類白血病反應

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類白血病反應(leukemoid reaction)是指患者在某些情況下出現外周血白細胞顯著增高(＞50×109/L)和(或)存在有異常未成熟白細胞，與某些白血病相類似，但隨後病程或屍檢證實沒有白血病。類白血病反應是正常骨髓對某些刺激信號作出的一種反應。類白血病反應並不與幼粒幼紅細胞增多症同義，後者是指外周血中有幼稚粒細胞和有核紅細胞，而不考慮白細胞總數。

目錄

發病機制

外周血白細胞增高或出現幼稚細胞，是細胞產生或釋放的異常，可能伴有清除、破壞的缺陷，其具體機制不一致，目前主要的幾種觀點如下：

1、細胞調控機制改變造血細胞的增生、分化受多種細胞生長因子的調節，這些因子在類白血病反應中起着重要作用。微生物或內毒素進入機體健康搜索，被巨噬細胞吞噬後，宿主防禦系統迅速做出反應巨噬細胞和T細胞被激活，產生各種造血生長因子，如G-CSF，GM-CSF，M-CSF，並可釋放細胞因子、淋巴因子(如IL-1，IL-3，TNF等)。lL-1IL-3鶒TNF及細菌產物又可刺激GM-CSF和G-CSF等鶒的分泌鶒。CM-CSF健康搜索，G-CSFIL-3等可刺激骨髓造血幹細胞和前體細胞的增生、分化，促使貯存池中的中性粒細胞大量釋放至邊緣池、循環池，使外周血白細胞計數明顯增高，同時亦可出現一些早幼粒、原粒等幼稚細胞，呈現白血病樣的變化。當微生物被包裹或清除後，刺激集落刺激因子(CSF)基因表達鶒的因素被清除鶒，外周血白細胞計數又可恢復正常健康搜索。

嗜酸性粒細胞的調控與中性粒細胞相似。許多因素如抗原抗體反應、外源蛋白寄生蟲等均可引起嗜酸性粒細胞增多，通過嗜酸性粒細胞釋放因子、可刺激嗜酸性粒細胞產生的易擴散因子、來源於致敏T細胞的嗜酸性粒細胞集落刺激因子和可刺激嗜酸性粒細胞產生的低相對分子質量多肽等促進嗜酸性粒細胞的增生釋放目前研究較多鶒的是致敏T細胞亞群，它合成細胞因子(如IL-5)，刺激嗜酸性粒細胞的增生、分化，並鶒在短期內釋放至循環池中出現白血病樣的改變。嗜酸性粒細胞的釋放足有選擇的，很少出現幼稚嗜酸性粒細胞。

另外，某些腫瘤細胞也可產生集落刺激因子刺激造血細胞的增生、分化、釋放鶒毒素、缺氧免疫反應、化學物質等因素可損傷骨髓毛細血管內皮細胞使髓血屏障受損導致部分幼稚細胞進入血循環，出現類白血病反應。脾切除後，可能因為骨髓失去了部分凋控作用，因而當某些外因刺激骨髓時，更易於將幼粒或幼紅細胞釋放至外周血內鶒。

2、髓外造血骨髓纖維化症、癌症晚期及慢性嚴重貧血均可出現肝脾等處的髓外造血灶，外周血中可出現中性幼粒細胞及有核紅細胞。

3、血細胞的再分布傳染性淋巴細胞增多症傳染性單核細胞增多症時外周血淋巴細胞明顯增多，還可出現幼淋巴細胞，可能與淋巴細胞重新分布有關。百日咳患者的百日咳桿菌可產生一種抑制淋巴細胞由血液向組織轉移的因子，致淋巴細胞在血液中停留時間過長，數量增多。此時血中的淋巴細胞以輔助性T細胞為主。另外在一些感染恢復期患者，由於組織中需要的中性粒細胞減少，致中性粒細胞在外周血中積聚，出現類似白血病的反應。

流行病學

類白血病反應的流行病學調查報道很少。原島三郎等分析了國立東京第一醫院連續3年類白血病反應的發生率，分別占住院患者的0.28%、0.39%和0.90%，占門診病人的0.04%、0.05%和0.12%。

病因

類白血病反應的發生常與各種感染、中毒、惡性腫瘤變態反應性疾病甚至急性失血、溶血性貧血、組織損傷等有關。

感染是最常見的原因

常見病原體有細菌、螺旋體、原蟲、病毒等。感染引起的類白血病反應，分為以下幾類：

(1)粒細胞型類白血病反應：常見於肺炎、腦膜炎、白喉、結核病(主要為粟粒性結核、浸潤性結核溶解播散期肺外結核)等重症傳染病。

(2)淋巴細胞型類白血病反應：常見於百日咳、水痘、傳染性單核細胞增多症、傳染性淋巴細胞增多症、結核病等。

(3)單核細胞型類白血病反應：常見於結核病、巨細胞病毒感染、亞急性細菌性心內膜炎等。

(4)嗜酸性粒細胞型類白血病反應：常見於寄生蟲感染，如血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾、棘球蚴病（包蟲病）等。

2、惡性腫瘤

多見於晚期患者肺和胃腸道惡性腫瘤，尤其是轉移到肝骨髓後易發生類白血病反應。多發性骨髓瘤、霍奇金病、黑色素瘤骨肉瘤、乳腺癌、絨毛膜上皮癌引起類白血病反應亦見報道。腫瘤引起的類白血病反應多屬粒細胞型亦有類似紅白血病淋巴細胞型較少見並常伴有貧血和血小板減少。

3、中毒

(1)化學因素：如汞、有機磷、苯、亞硝酸鹽等中毒。

(2)藥物性：如砷劑、解熱鎮痛藥、磺胺藥、腎上腺素糖皮質激素、鋰鹽等。還有報道：用大劑量阿糖胞苷治療急性白血病緩解期引起健康搜索的類白血病反應。

(3)其他：子癇、一氧化碳中毒四氯乙烷中毒、尿毒症、酮症酸中毒、食物中毒等。

4.急性失血與溶血任何原因引起的大出血、急性血管內溶血。

5.急性組織損傷常見於外傷性組織創傷(如顱腦外傷、擠壓綜合徵)、大面積燒傷此外還可見於肺梗死心肌梗死、電休克等。

6.其他疾病變態反應性疾病(如剝脫性皮炎過敏性肺炎)、高熱中毒、電離輻射性疾病脾切除術後、妊娠晚期等健康搜索。

臨床表現

可見於各年齡組，但兒童較為多見，男女發生率無區別臨床表現主要是原發病的症狀和體徵發熱較常見，可有肝、脾、淋巴結腫大及皮膚淤斑等出血症狀在一76例系列中脾大發生率為20.0%，在另一50例系列中脾大發生率為22.0%，但一般僅只有輕度腫大健康搜索。

併發症

最常見的併發症為繼發感染、發熱、肝脾、淋巴結腫大、貧血、溶血性貧血

鑑別診斷

診斷 類白血病反應的診斷應綜合考慮以下幾點：

1、有明確的病因如感染中毒、惡性腫瘤等。

2、原發病治癒或好轉後，類白血病反應可迅速消失。

3、血紅蛋白、血小板計數大致正常。

4、根據白細胞計數和分類情況各型類白血病反應診斷標準如下：①粒細胞型類白血病反應，白細胞計數＞50×109/L，或外周血白細胞計數＜50×109/L，但出現原粒、幼粒細胞，成熟中性粒細胞胞質中常出現中毒性顆粒和空泡鹼性磷酸酶積分明顯增高。骨髓象除了有粒細胞增生和左移現象外，沒有白血病細胞的形態異常；②淋巴細胞型類白血病反應，白細胞數明顯增多健康搜索，超過50×109/L其中40%以上為淋巴細胞；若白細胞＜50×109/L，其中異形淋巴細胞應＞20%健康搜索，並出現幼淋巴細胞；③單核細胞型類白血病反應白細胞＞30×l09/L，單核細胞>30%；若白細胞＜30×109/L，幼單核細胞應＞5%；④嗜酸粒細胞型類白血病反應外周血嗜酸性粒細胞明顯增加但無幼稚嗜酸粒細胞；骨髓中原始細胞比例不增高，嗜酸性粒細胞形態無異常；⑤紅白血病型類白血病反應，外周血白細胞及有核紅細胞總數＞50×109/L並有幼稚粒細胞；若白細胞總數＜50×109/L，原粒細胞應＞2%。骨髓中除粒細胞系增生外，尚有紅細胞系增生；⑥漿細胞型類白血病反應，白細胞總數增多或不增多，外周血漿細胞＞2%。

LR是一種併發症或是一種中間病理過程主要表現在血液學異常，故臨床病史及體徵無法提供任何診斷線索。血象檢查是診斷的關鍵骨髓檢查的主要意義在於排除白血病。原發病存在以及原發病緩解好轉後血象隨之恢復正常是最主要的診斷依據尤其是類急性白血病反應，在某時間段內幾乎無法與急性白血病區分，隨診動態觀察為惟一的鑑別手段。

鑑別

儘管類白反應的血液學改變多種多樣，大多數病例診斷並不困難；但對有淋巴結腫大、脾大、發熱或出血的患者與白血病的區別較困難，有些病例只有在屍解時才能確診。

檢查

1、血象兩個較大系列報道血紅蛋白平均值分別為116g/L、124g/L，白細胞平均值分別22.7×109/L、28.0×109/L，血小板計數平均值分別為274×109/L、275×109/L。類白血病反應患者血紅蛋白和血小板計數一般正常，白細胞計數一般鶒在(50～100)×109/L。在結核病引起的類白血病反應患者有白細胞高達220×109/L的報道。白細胞分類可見少量幼稚細胞，但以較近成熟階段細胞為主，原粒細胞很少＞15%，無Auer小體。有75%的細胞為中幼粒細胞和晚幼粒細胞以及嗜鹼粒細胞高達15%的報道。類白血病反應常伴有原始紅細胞血症(erythroblastemia)中性粒細胞常有中毒顆粒，有時還有Dö；hle小體。

2、骨髓造血細胞增生活躍，粒系可有核左移但原始粒細胞極少超過20%鶒，一般無Auer小體，但也偶見於結核病類白血病反應紅系和巨核系一般正常。癌骨髓轉移類白血病反應還可見數量不等的癌細胞。

3、其他外周血中性粒細胞鹼性磷酸酶正常或升高，四氮唑藍染色在感染性類白血病反應時顯著增高。

其它輔助檢查

1、X線結核病者X線提示肺結核，肺部感染胸片可提示。

2、B超肝脾、淋巴結腫大

3、骨髓組織病理特點竇狀血管正常或輕度增多常有假戈謝細胞，肥大細胞易見含鐵顆粒巨噬細胞可顯著增多，脂肪細胞分布異常，大部分分布在骨小梁旁。

治療

類白血病反應的治療主要是針對原發病的治療，如抗感染、治療腫瘤控制溶血解毒等。同時還應加強支持、對症治療，包括補充葉酸、維生素B12等造血原料；對嚴重貧血患者應及時輸血；伴有彌散性血管內凝血健康搜索的患者還應積極糾正之鶒。

用藥原則：因原發病不同每個病人具體用藥不盡相同。根據原發病因，選擇相應藥物治療。

預後

類白血病反應預後一般較好健康搜索，去除或治療原發病後類白血病反應可消失，預後主要由原發性疾病決定。

預防

1、儘可能減少感染，避免接觸有害物質及藥物。

2、防止一氧化碳中毒食物中毒。

3、對於子癇、尿毒症、急性失血、溶血急性組織創傷惡性腫瘤及時給予積極有效的治療。

4、適時鍛煉，增強體質提高自身的抗病能力。