加拿大航空143號航班檢視原始碼討論檢視歷史

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加拿大航空143號航班是加拿大航空自魁北克省蒙特利爾經安大略省渥太華飛往阿爾伯塔省埃德蒙頓的執飛的航班。1983年7月23日，一架剛交機約4個月的波音767客機執飛此航班從渥太華飛往埃德蒙頓的途中在41,000英尺（12,500米）的飛行高度進行巡航時，兩具引擎因燃油耗光而失去動力，最後該客機在位於曼尼托巴省吉姆利的一個已被改作賽車場地的廢棄加拿大皇家空軍飛行基地做滑翔降落，在當時打破了民航客機在失去動力後的滑翔記錄。該架767客機後被稱為「吉姆利滑翔機」（Gimli Glider）。

官方在隨後的調查中發現此次事故的原因是因為轉換公制單位至英制單位時的人為失誤，導致燃料添加量被錯誤地計算，完成第一趟飛行後，即使有再次確認油量並重新加油，且機長未能察覺，因此飛機在執行飛行任務時只有一半的可用油量。加航事後被指管理不當且未能給機組人員足夠的培訓來熟悉新飛機的操作過程。

事故背景及經過

在1983年7月22日，加航的一架波音767（註冊編號為C-GAUN, 製造序號22520/47）從多倫多飛往埃德蒙頓並在那裡接受了例行檢查。一天以後，這架飛機飛抵蒙特利爾多瓦爾機場（現名為皮埃爾·埃利奧特·特魯多國際機場）以執行143航班的飛行任務。執行是次航班的機長為羅伯特·「鮑勃」·皮爾遜（Robert "Bob" Pearson），副機長為莫里斯·肯塔（Maurice Quintal）。皮爾遜機長是名非常有經驗的飛行員，事故發生前總共有超過15,000小時的飛行時間。肯塔副機長也同樣經驗豐富，飛行時間達7,000小時。

在從渥太華起飛後，飛機航行了大約一半航程，在臨近安大略省紅湖市的41,000英尺空層巡航時，機上的一個關於油壓的警報響了。皮爾遜機長將其關掉，因為僅依靠重力兩個引擎便可獲得足夠供油。但是幾分鐘後機上的警報再次響起，顯示左翼油壓偏低的警告，皮爾遜機長決定轉向溫尼伯緊急降落。不久，機上警報又顯示左翼油箱油量低，隨後左側引擎熄火，機長嘗試重啟左側引擎不果，緊接着右側引擎亦停止工作。失去了引擎動力，機上的電子設備同時失去電力，駕駛艙瞬間所有的電子儀表均失靈。飛機現在只能依靠底部釋放出的小型衝壓空氣渦輪發電維持三個備用儀表和部分液壓系統的運作。因為沒有電力，飛機無法向溫尼伯航空管制中心的雷達發射飛行狀態信號。此時飛機位於35,000英尺高度，距離溫尼伯還有104公里。

在此之前，還沒有人駕駛過一架失去動力的民航客機在空中滑翔至安全降落。機長向塔台宣布進入緊急狀態，並向溫尼伯機場請求緊急着陸，因為該機場的跑道很長，救援設施完善。糟糕的是，肯塔副機長經過計算後發現以當時的下降率，根本無法在溫尼伯降落。在此之際，曾任加拿大皇家空軍飛行員的肯塔副機長想起在吉姆利附近有一個廢棄的皇家空軍基地，於是向塔台詢問相關資料，塔台向機組指示該空軍基地的大致方位。幸運的是，當天天氣很好，機組可以以目視方式進場。機長在搜索後終於發現該軍用機場的位置，但由於擔心降落速度過快，只好以滑翔機的經驗，控制飛機滑翔減至較低的速度後，在該機場32L跑道緊急着陸。可是，在釋放起落架時，主起落架靠自身重力放下並鎖定，而前起落架由於液壓系統失靈，同時無法靠自身重力放下，因而未能鎖定。最後關頭，飛機重着陸時主起落架的輪胎爆胎，機鼻部分直接接觸地面滑行。飛機在已改成直線競速賽用的賽車場跑道滑行了一段距離後終於停下。

事後調查

7月22日一次檢查時發現飛機液晶燃料顯示器故障，當時技術人員發現只要拉出一個油量顯示系統（Fuel Quantity Indicator System，FQIS）上的一個斷路器就可以令顯示器重新顯示燃料存量，但是飛機仍要用機翼底部的燃料測量棒來對燃料的存量作第二次的確定。7月23日早上，這架註冊編號為C-GAUN的客機飛抵蒙特利爾。在蒙特利爾的維護人員發現燃料顯示器沒有任何顯示，在查閱飛行記錄後發現拉出斷路器令顯示器重新顯示燃料存量的做法跟正確做法有差異，於是維護人員決定為這架767更換燃料顯示器；但因該飛機是加航當時第一批（四架）767飛機的其中一架，所以蒙特利爾並沒有太多767的零件。正當維護人員打算再用先前的方法令飛機先暫時返回飛行計時，簽派員的出現打斷了他的工作，並且他忘記了拉出斷路器。隨後，飛行員回到駕駛艙（雖然飛行員事前已得知顯示器出現問題，但是機組進入飛機後才得知該顯示器完全沒有顯示，而不是像上上一班飛行一樣可繼續操作）。機長在查閱最低設備清單（MEL）後得知該767飛機是不可以在沒有燃料顯示的情況下起飛的，不過機長認為只要用手工計算燃料，再以燃料測量棒測量油量後就可以令飛機安全飛行。於是飛行員決定補充燃油量並繼續開始前往埃德蒙頓的航程。

傳統上，加航的飛機是以英制為計算油量的單位，即每升油量應換算成1.77磅；可是這批剛投入服役的波音767-233客機，採用的卻是公制單位，即每升油量應換算成0.8千克。在加油前，飛行員計算出要飛抵埃德蒙頓需要22,300千克的油料，而當時以量油計（dipstick）測量時得知油箱內還剩餘7,682升的燃料，但地面工作人員在以人工計算加入機身內的燃料量時，誤將英制計算時使用的換算參數代入公制計算式中，結果原本應該加入20,088升的燃料，卻錯誤地只加入了4,916升，也就是該767飛機實際上只裝載了不到需要量一半（22,300磅=12598升=10078千克）的油料。在過去油料補給的計算工作向來是由機組工程師負責，但波音767是當時少數採用兩人制駕駛編組的新機型，飛行員必須親自負責這個他們並不熟悉的工作項目。當地勤人員拿來加油記錄請皮爾遜機長進行核對時，他檢查了相關的計算數據，卻仍然誤用了相同的換算係數而且並未察覺。機組人員將這些錯誤的資料輸入飛機上的飛行管理計算機內，便起程前往埃德蒙頓。

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