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复兴航空222号班机空难

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复兴航空222号班机空难,又称马公空难、湖西空难或第五次澎湖空难,发生在2014年7月23日晚间7点(UTC+8),复兴航空222号班机在执飞台湾高雄国际机场飞往澎湖马公机场(现已改名澎湖机场)航线时,疑因台风麦德姆风雨过大造成飞机降落不顺利,复飞失败,于澎湖县湖西乡西溪村坠落,起火燃烧。机上48人罹难,10人重伤。

复兴航空222号班机空难为历年来五次发生于澎湖县的空难中,唯一出现幸存者的一次;另波及11栋民宅,5人轻伤,当时有很多伤者未能在飞机大爆炸前离开而死亡。此次空难亦为台湾历来死亡人数第7多,及自2002年中华航空611号班机空难后伤亡最惨重的空难。

==航机==

该班机为往来台湾与澎湖之间的固定航班,机型为ATR 72-500,注册编号为B-22810,生产线序号为642。该机于2000年6月14日首飞,至事发当时机龄为14年,配置了两具普惠公司生产的PW127F发动机。 该机之前亦发生过两次发动机火警的飞行安全事件,分别是2002年9月5日和2012年5月2日,飞行员关闭故障的发动机并执行灭火程序后返航,机上人员均无伤亡。

==机上人员==

该失事班机内共有58人,机组员4人、旅客54人含4名儿童,旅客有中华民国籍52人,法国籍2人。机组员分别为,机长李义良,60岁,台南市人,中华民国陆军飞行员退伍,民航资历20年,飞行时数22,994小时。副机长江冠兴,39岁,新北市人,飞行时数2,392小时。其余两员为郭姓空乘、吴姓女空乘。

旅客多为亲友同行,12个家庭,包含两名法籍旅客,该2人皆为法国里尔天主教大学医学院四年级女学生,在台大医院短期临床实习。中华民国籍罹难旅客名单里,包括了大木作匠师叶根壮与返回驻地防灾的澎湖宪兵队队长蔡民华中校。

==事故原因==

2014年7月24日,交通部民用航空局初步判定是飞机复飞时,因为天气骤变为特大暴雨中的垂直风切变,导致飞机因升力不足失速而坠毁。飞行安全调查委员会于7月25日发现西溪村北方200米的树林内,发现树倒及烧焦痕迹,但目前尚未进一步判断是否就是第一撞击点。

8月1日,飞安会公布复兴航空空难黑匣子纪录内容。证实班机准备降落前,解除自动驾驶时就已偏离航道,但无法定论是天气、人为或是机械因素,需作进一步调查,预定2015年底公布完整调查报告。

2016年1月29日,飞安会公布事故调查报告,报告中指出,该次事故系归因于可控飞行撞地(CFIT),亦即航空器于适航情况下,因飞行组员缺乏近地警觉之操控,非蓄意撞击地障。飞行组员未遵守标准作业程序,于未获得辨识跑道环境所需之目视参考下持续进场并且偏离正常航道,并将航机下降低于最低下降高度(MDA)导致航机动力及姿态无法维持而酿成事故发生。

飞行安全调查委员会于记者会中说明的事故原因如下:

1. 机长在降落时没有遵照标准程序,让飞机保持最低复飞高度330英尺(约100.5米)。这个数值是根据该机场跑道附近的障碍物如民房、树木等计算而出的安全高度。如果在高度330英尺时可以看到跑道,就可以降落;反之,如果看不见跑道,就必须复飞。当机长命令副飞行员设定飞机高度在200英尺(约61米)时,与标准落差之大,副飞行员却没有提出任何质疑。

2. 又因澎湖马公机场为军民共用机场,气象观测军人观测天气后联络塔台,塔台再将资讯告知飞行员,极度费时。军人观测到的能见度是1600米,已经是最低降落限度。然而经过军人告知塔台,塔台再回报给飞行员的时候,能见度已下降至不足500米,但飞行员们得到的资讯却是1600米。

两位飞行员在看不见跑道的情况下应该立即马上复飞,可是却反而花费了珍贵的13秒钟搜寻根本看不见的跑道而毫无任何举动,导致飞机越飞越偏离跑道,且越飞越低。虽然后来决定复飞,可惜高度仅仅只有72英尺(约21米),复飞失败,撞上树林,坠落民宅。

当时机长有意识要复飞拉高航机时已经晚了,飞机首先擦撞抗台林造成引擎进气孔堵塞受损导致航机动力顿失,之后其中一轮起落架撞击一栋民宅,再撞断机翼,最终坠毁于某处小空地。

3. 两位飞行员严重休息不足。从失事飞机发现的黑匣子取得的驾驶舱录音(CVR)可以发现,机长在机舱中频频打呵欠和咳嗽,且清楚的说:“啊啊 我好累啊”。调查员调阅了两位飞行员的飞行报告,发现他们平均一天需飞六趟航班,机长在出事前的29小时内更飞了9趟航班。疲劳驾驶会导致飞行员反应力不足,判断力失常。

4. 复兴航空对于飞行员的管理松散。调查员实际搭乘复兴的航班跟飞观察,也在模拟驾驶舱中亲自观测飞行中两位合作飞行员的表现。令人惊讶的发现是没有一组飞行员是完全按照标准规定程序飞行,每个人多少都有用自己的方法在飞,而且看似已经习以为常、司空见惯了。也难怪即使失事班机的机长十分资深,却仍无视最低飞行限度330英尺的规定 次日飞行安全调查委员会会开始展开调查,并在之后发布事故调查报告。
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