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官方在随后的调查中发现此次事故的原因是因为转换公制单位至英制单位时的人为失误,导致燃料添加量被错误地计算,完成第一趟飞行后,即使有再次确认油量并重新加油,且 [[ 机长 ]] 未能察觉,因此飞机在执行飞行任务时只有一半的可用油量。加航事后被指管理不当且未能给机组人员足够的培训来熟悉新 [[ 飞机 ]] 的操作过程。
==事故背景及经过==
在1983年7月22日,加航的一架波音767(注册编号为C-GAUN, 制造序号22520/47)从 [[ 多伦多 ]] 飞往埃德蒙顿并在那里接受了例行检查。一天以后,这架飞机飞抵蒙特利尔多瓦尔机场(现名为 [[蒙特利尔特鲁多国际机场| 皮埃尔·埃利奥特·特鲁多国际机场 ]] )以执行143航班的飞行任务。执行是次航班的机长为罗伯特·“鲍勃”·皮尔逊(Robert "Bob" Pearson),副机长为莫里斯·肯塔(Maurice Quintal)。皮尔逊机长是名非常有经验的 [[ 飞行员 ]] ,事故发生前总共有超过15,000小时的飞行时间。肯塔副机长也同样经验丰富,飞行时间达7,000小时。
在从渥太华起飞后,飞机航行了大约一半航程,在临近 [[ 安大略省 ]] 红湖市的41,000英尺空层巡航时,机上的一个关于油压的警报响了。皮尔逊机长将其关掉,因为仅依靠 [[ 重力 ]] 两个引擎便可获得足够供油。但是几分钟后机上的警报再次响起,显示左翼油压偏低的警告,皮尔逊机长决定转向 [[ 温尼伯 ]] 紧急降落。不久,机上警报又显示左翼油箱油量低,随后左侧引擎熄火,机长尝试重启左侧引擎不果,紧接着右侧引擎亦停止工作。失去了引擎动力,机上的电子设备同时失去电力,驾驶舱瞬间所有的电子仪表均失灵。飞机现在只能依靠底部释放出的小型冲压空气涡轮发电维持三个备用仪表和部分液压系统的运作。因为没有 [[ 电力 ]] ,飞机无法向温尼伯航空管制中心的 [[ 雷达 ]] 发射飞行状态信号。此时飞机位于35,000英尺高度,距离温尼伯还有104公里。
在此之前,还没有人驾驶过一架失去动力的民航客机在空中滑翔至 [[ 安全 ]] 降落。机长向塔台宣布进入紧急状态,并向温尼伯机场请求紧急着陆,因为该机场的跑道很长,救援设施完善。糟糕的是,肯塔副机长经过计算后发现以当时的下降率,根本无法在温尼伯降落。在此之际,曾任 [[ 加拿大 ]] 皇家 [[ 空军 ]] 飞行员的肯塔副机长想起在吉姆利附近有一个废弃的皇家空军基地,于是向塔台询问相关资料,塔台向机组指示该空军基地的大致方位。幸运的是,当天天气很好,机组可以以目视方式进场。机长在搜索后终于发现该军用机场的位置,但由于担心降落速度过快,只好以滑翔机的经验,控制飞机滑翔减至较低的 [[ 速度 ]] 后,在该机场32L跑道紧急着陆。可是,在释放 [[ 起落架 ]] 时,主起落架靠自身重力放下并锁定,而前起落架由于液压系统失灵,同时无法靠自身重力放下,因而未能锁定。最后关头,飞机重着陆时主起落架的轮胎爆胎,机鼻部分直接接触地面滑行。飞机在已改成直线竞速赛用的赛车场 [[ 跑道 ]] 滑行了一段距离后终于停下。
==事后调查==
7月22日一次检查时发现飞机液晶燃料显示器故障,当时技术人员发现只要拉出一个油量显示系统(Fuel Quantity Indicator System,FQIS)上的一个断路器就可以令显示器重新显示燃料存量,但是飞机仍要用 [[ 机翼 ]] 底部的燃料测量棒来对燃料的存量作第二次的确定。7月23日早上,这架注册编号为C-GAUN的客机飞抵蒙特利尔。在蒙特利尔的维护人员发现燃料显示器没有任何显示,在查阅飞行记录后发现拉出断路器令显示器重新显示燃料存量的做法跟正确做法有差异,于是维护人员决定为这架767更换燃料显示器;但因该飞机是加航当时第一批(四架)767飞机的其中一架,所以蒙特利尔并没有太多767的零件。正当维护人员打算再用先前的方法令飞机先暂时返回飞行计时,签派员的出现打断了他的工作,并且他忘记了拉出断路器。随后,飞行员回到驾驶舱(虽然飞行员事前已得知 [[ 显示器 ]] 出现问题,但是机组进入飞机后才得知该显示器完全没有显示,而不是像上上一班飞行一样可继续操作)。机长在查阅最低设备清单(MEL)后得知该767飞机是不可以在没有燃料显示的情况下起飞的,不过机长认为只要用手工计算燃料,再以燃料测量棒测量油量后就可以令 [[ 飞机 ]] 安全飞行。于是飞行员决定补充燃油量并继续开始前往埃德蒙顿的航程。
传统上,加航的飞机是以英制为计算油量的单位,即每升油量应换算成1.77磅;可是这批刚投入服役的波音767-233客机,采用的却是 [[ 公制单位 ]] ,即每升油量应换算成0.8千克。在加油前,飞行员计算出要飞抵埃德蒙顿需要22,300千克的油料,而当时以量油计(dipstick)测量时得知油箱内还剩余7,682升的燃料,但地面工作人员在以人工计算加入机身内的燃料量时,误将英制计算时使用的换算参数代入公制计算式中,结果原本应该加入20,088升的燃料,却错误地只加入了4,916升,也就是该767飞机实际上只装载了不到需要量一半(22,300磅=12598升=10078千克)的油料。在过去油料补给的计算工作向来是由机组 [[ 工程师 ]] 负责,但波音767是当时少数采用两人制驾驶编组的新机型,飞行员必须亲自负责这个他们并不熟悉的工作项目。当地勤人员拿来加油记录请皮尔逊机长进行核对时,他检查了相关的计算 [[ 数据 ]] ,却仍然误用了相同的换算系数而且并未察觉。机组人员将这些错误的资料输入飞机上的飞行管理计算机内,便起程前往埃德蒙顿。
==视频==