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溫抗體型自身免疫性溶血性貧血為獲得性免疫性溶血性貧血，IgG是引起該貧血的主抗體。本病根據病因可分為原發性和繼發性兩種。臨床上，原發性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血[1]以女性為主，除貧血和溶血外，一般無其他特殊症狀；繼發性者常伴有原發病的臨床表現，其原發病多為慢性白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、多發性肌炎、感染以及藥物(止痛退熱片、磺胺、甲基多巴、左旋多巴、降壓藥等)、妊娠等引起。

概述

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血為獲得性免疫性溶血性貧血，IgG是引起該貧血的主抗體。本病根據病因可分為原發性和繼發性兩種。臨床上，原發性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血以女性為主，除貧血和溶血外，一般無其他特殊症狀；繼發性者常伴有原發病的臨床表現，其原發病多為慢性白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、多發性肌炎、感染以及藥物(止痛退熱片、磺胺、甲基多巴、左旋多巴、降壓藥等)、妊娠等引起。

臨床表現

發病以女性為多見，尤其是原發性者。從嬰兒至老年都可累及，有報道73%為40歲以上 本病的臨床表現多樣化，輕重不一，以慢性為多。急性發病多發生於小兒，特別是伴有感染者，偶見於成年 起病急驟，有寒戰、高熱 腰背痛、嘔吐和腹瀉。症狀極嚴重 可有休克及神經系統表現 如頭痛、煩躁以至昏迷。慢性起病可先有頭昏及全身虛弱，幾個月後才發現貧血，程度不等。

病因

溫性抗體型溶血性貧血，按其病因均可分為原因不明性(原發性)和繼發性兩大類。淋巴增殖性疾病是繼發性溫抗體型AIHA最常見的病因，占一半左右，其次是自身免疫性疾病 繼發性溫抗體型AIHA的原發疾病包括所有的造血系統腫瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血症) 結締組織病(如系統性紅斑狼瘡、硬皮病、類風濕性關節炎)、感染性疾病特別是兒童病毒感染 免疫性疾病(如低丙種球蛋白血症 異常球蛋白血症、免疫缺陷綜合徵) 胃腸系統疾病(如潰瘍性結腸炎)及良性腫瘤(如卵巢皮樣囊腫)。Petz收集1956～1973年文獻報道656例溫抗體型AIHA，其中原發性僅292例(45%)，而繼發性達364例(55%)。近年報道尚有甲狀腺功能亢進、骨髓增生異常綜合徵、血卟啉病、肺癌、急性重型肝炎、陣發性睡眠性血紅蛋白尿症及戈謝病等伴發AIHA者。

發病機制

1.抗紅細胞自身抗體的產生機制 尚未闡明，可能的因素有以下諸方面。

(1)病毒感染可激活多克隆B細胞或化學物與紅細胞膜相結合：改變其抗原性等均可能導致自身抗體的產生。

(2)淋巴組織因感染、腫瘤以及免疫缺陷等因素可使機體失去免疫監視功能：無法識別自身細胞 有利於自身抗體的產生。

(3)T輔助細胞(Th)平衡失調：Th2功能亢進，主要產生IL-4、IL-6和IL-10 激活B淋巴細胞使其功能異常亢進，產生自身紅細胞抗體。

2.AIHA紅細胞的破壞形式和機制

(1)血管外紅細胞破壞：主要見於溫抗體型AIHA。紅細胞膜上因吸附IgG而被致敏。不完全抗體致敏的紅細胞不足以立即在血管內破壞而溶血 但可被巨噬細胞反覆吞噬而溶血。巨噬細胞膜上可有1×106 IgG的Fc受體(FcR)，隨巨噬細胞的活躍程度而增減，受體有3種類型：FcRⅠ、FcRⅡ和FcRⅢ。FcRⅠ幾乎都被血漿內單體IgG所占領。FcRⅡ與雙體IgG相結合，僅FcRⅢ對IgG3及IgG1有重要作用(IgG3＞IgG1)，而對IgG2及IgG4無反應。IgG1與FcRⅢ結合後的主要反應為吞噬作用，而IgG3與FcRⅢ結合後則為細胞毒溶解，最後都在脾內破壞。具有IgG3的患者都有溶血徵象 而單獨IgG1者僅65%有溶血反應。因此IgG3對致敏紅細胞的破壞遠較其他亞型嚴重，而IgG4幾乎無反應。紅細胞破壞的速率與紅細胞上吸附的IgG數量不一定成比例。不同病例有同樣IgG數量致敏的紅細胞 其生存期各不相同。

吸附有IgG3或IgG1的紅細胞一旦與巨噬細胞相遇，其接觸部分即有變形，最後被吞噬；往往僅有一部分膜被拖住而消化，膜發生缺損，雖能自行修復，但膜蛋白及磷脂類物質反覆喪失後，紅細胞趨向於球形 最終主要在脾索內阻留破壞 巨噬細胞膜上也有C3b受體，如果紅細胞膜同時被IgG和C3致敏，則可加速脾臟對紅細胞的破壞作用。

巨噬細胞的吞噬過程包括「識別」、「附着」與「攝入」3個階段；其中「識別」由巨噬細胞表面的IgG FcR及C3bR共同介導，但「附着」主要依賴C3bR，而「攝入」則主要依賴IgG FcR。C3b的「附着」加上IgG的「攝入」促進，明顯增強了巨噬細胞的效應而致嚴重溶血，而且破壞場所主要在脾臟。

單獨補體致敏紅細胞，除補體被遠離紅細胞的免疫複合物激活而結合在紅細胞膜上導致血管內溶血外，也可使致敏紅細胞在肝內破壞，因為肝臟體積大，血流豐富，巨噬細胞數量較脾臟相對為多 但單純C3型血管外溶血一般都較輕 因為僅有「附着」而無攝入，可能不致被吞噬。

單核吞噬細胞也有IgA FcR 所以被IgA致敏的紅細胞主要在脾內破壞；對溫性IgM不完全抗體 單核吞噬細胞無相應的受體。IgM有激活補體作用，但溫性IgM不能激活全補體，僅能達到C3階段，與巨噬細胞C3受體相結合，最後多在肝內破壞。

(2)血管內溶血：常見於陣發性冷性血紅蛋白尿，較少見於冷凝集素綜合徵，但在溫性抗體中極罕見 血管內紅細胞破壞主要由於抗體激活補體，通過傳統途徑引起溶血。抗體(主要系IgM 少見有IgG，IgG中以IgG3最活躍，其次為IgG1及IgG2)與紅細胞膜上的抗原結合後 抗體結構發生變異，使原來被掩蓋的位於Fc段上的CH2區域補體結合點暴露，與C1q相結合(C1由C1q、C1r、C1s組成) 當C1q被結合後結構發生變異，露出酶活性部分，作用於C1s，最終導致C1分子被激活(C1)，隨後C3激活，裂解為C3b。通過一系列激活和裂解作用使C5b與C6～9結合成複合體，淹沒在紅細胞雙層脂膜中 發生離子滲漏，特別是鉀離子喪失鈉離子進入細胞，紅細胞腫脹，以致在血管內溶血。

診斷

診斷溫抗體型AIHA主要依據：①是否有血管外溶血性貧血的證據；②Coombs試驗是否陽性；③是否有其他溶血性疾病的證據；④腎上腺皮質激素類免疫抑制劑治療是否有效。若前2條皆為「是」,則溫抗體型AIHA可確診。若第2條為「否」,則需第3條「否」、第1和第4條「是」，方可確診所謂「Coombs試驗陰性的溫抗體型AIHA」 現有不少人證明 此型AIHA主要是因傳統Coombs試驗方法欠靈敏所致，若改用放射免疫或免疫酶標等較靈敏的方法，則還會有一半左右的「Coombs試驗陰性」患者被測及有溫型抗體。另外 溫型抗體AIHA由於抗體附着在紅細胞表面 可使紅細胞呈球型 故應注意與遺傳性球型紅細胞增多症(HS)相鑑別；HS可有陽性家族史，但無溫型自身紅細胞抗體，AIHA則反之；還可做蔗糖高滲冷溶試驗 該試驗HS陽性，AIHA陰性。

當溫抗體型AIHA被確診後，應進一步尋找可能的繼發病因，特別是淋巴細胞系統疾病、單核巨噬細胞系統疾病以及結締組織病和感染性疾病等。

實驗室檢查

1.外周血 正常色素貧血，血片上可見多量球形細胞，1/3的患者有數量不等的幼紅細胞 偶見紅細胞被吞噬現象。網織紅細胞多增高，極個別可達50%。半數以上白細胞數正常，急性溶血階段白細胞增多，甚至有類白血病反應。血小板數多在正常範圍，但也有以血小板增多為首見者。

2.骨髓象 呈增生象，以幼紅細胞增生為主，粒/紅比例倒置。病程中幼紅細胞可呈巨幼樣變 但血清葉酸及維生素B12測定都在正常範圍。

3.抗人球蛋白(Coombs)試驗(簡稱AT) 直接抗人球蛋白試驗(DAT)是測定結合在紅細胞表面不完全抗體和(或)補體較敏感的方法，為診斷AIHA較特異的實驗室指標。紅細胞膜的Q電位使2個紅細胞間保持一定的間距 不完全抗體(IgG)分子較小，無法嫁接在2個鄰近的紅細胞，而只能和1個紅細胞抗原相結合。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白抗體是完全抗體，可與多個不完全抗體的Fc段相結合，起搭橋作用而使致敏紅細胞發生凝集現象。由於免疫血清的不同，可製備抗IgG和(或)抗補體的特異Coombs血清。根據Coombs試驗的結果，溫抗體型AIHA又可分為3種亞型：IgG型(20%～66%) IgG＋C3型(24%～63%)和C3型