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結核性膿胸

結核性膿胸 原圖鏈接

英文名稱 ：tuberculous empyema 就診科室 ：呼吸內科 發病部位 ：肺部 常見病因 ：結核菌感染胸膜引起 常見症狀 ：乏力、低熱、盜汗、胸悶、乾咳等  傳染性   ：有 傳播途徑 ：經呼吸道、唾液傳播

結核性膿胸常因肺結核空洞或胸膜下乾酪樣病灶破裂，感染胸膜引起，也可因脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延所致。還可因肺結核外科手術並發支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染引起膿氣胸。此外，長期不吸收的滲出性胸膜炎積液，也有部分可發展成膿胸。自廣泛應用抗結核藥物以來，結核性膿胸的發病率已明顯減低。

病因

結核菌進入胸腔有多種途徑：經淋巴或血液循環引起感染，肺內結核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂將結核菌直接帶入胸腔，並使氣體進入胸腔，形成結核性膿氣胸，支氣管胸膜瘺。骨結核或胸壁結核也可侵入胸腔。結核性膿胸同時也是人工氣胸或手術治療肺結核的合併症。

臨床表現

結核性膿胸多數起病緩慢，以乏力、低熱為主要症狀，其次為盜汗、胸悶、乾咳等。早期胸膜的吸收較強，中毒症狀明顯。積膿較多時出現氣急、呼吸困難等症狀。發生支氣管胸膜瘺時，會有刺激性咳嗽，咳膿痰與體位有關。健側臥位時咳嗽及膿痰增加。因支氣管胸膜瘺而引起結核播散時，中毒症狀明顯，病情危重。急性起病者有明顯毒血症狀，如惡寒、高熱、多汗、乾咳、胸痛等。

結核性膿胸的體徵與滲出性胸膜炎相似。胸壁可有壓痛，輕度水腫。慢性者胸廓塌陷，氣管移向患側，肋間隙變窄，呼吸運動受限，叩診實音，呼吸音減低，可伴有杵狀指（趾）。胸腔大量積膿時，患側胸部飽滿，呼吸運動減低，肋間隙展平，叩診呈濁音，縱隔、氣管及心緣濁音均偏向健側，呼吸音減弱或消失，語顫減弱。病程晚期，縱隔因瘢痕收縮牽向患側。胸壁因胸膜瘢痕收縮內陷，肋間隙變窄，脊柱彎向健側。

檢查

X線表現

與慢性膿胸相似，對側肺有結核病灶的易診斷，患側肺內結核病灶可被積液掩蓋，不易定性。胸腔穿刺抽出稀薄的膿液，內含干酷樣物質。

體層攝片

可顯示膿腔的大小，肺內是否有結核病變及病變程度。

CT檢查

更多了解膿腔及病變的細微改變。

診斷

依據典型症狀、體徵、白細胞數升高、X線檢查及胸腔穿刺檢查，膿液為淡黃色、稀薄、含有乾酪樣物質，塗片及培養無致病菌生長，膿液中找到結核桿菌，則診斷成立。膿腔壁經病理學檢查，具有結核病典型特徵，可明確診斷。膿胸早期與滲出性胸膜炎不易區別。疑有支氣管胸膜瘺時，可在胸腔注入亞甲藍（美藍），痰成藍色則可證實，陰性結果也不能排除支氣管胸膜瘺。

鑑別診斷

胸膜間皮瘤

胸膜間皮瘤的特徵為：①持續性胸痛。②難以控制的血性胸水。③經抗結核、抗炎治療，胸腔積液無明顯好轉。④胸膜增厚且凹凸不平。必要時做CT及病理檢查以協助診斷。

肺囊腫

肺囊腫為先天性發育異常形成的肺實質囊性病變。分為液囊腫、氣囊腫和液氣囊腫。囊腫較小時可無症狀或症狀輕微。若巨大液性囊腫有時尚難與膿胸等 鑑別。

惡性胸腔積液

凡遇發熱，不明原因的長期胸腔積液，胸水性質為滲出液，經抗結核及胸穿抽液治療無者，應考慮本病，經電視胸腔鏡檢查或手術探查有助於確診。

併發症

自潰性膿胸

本病為常見併發症。結核性膿胸的壁層胸膜破裂，排出內容物，經過胸腔，進入胸壁皮下組織。CT可顯示胸腔內外的病變，呈厚壁的包裹性積液，還可顯示兩者之間的瘺道。

胸膜惡性腫瘤

本病並發胸膜惡性腫瘤相對罕見，最重要的因素是慢性炎症刺激，其病理類型較多。若出現以下徵象則提示本併發症：①胸腔密度增強。②胸壁軟組織腫脹，脂肪線模糊，或同時出現。③骨質破壞。④鈣化的胸膜廣泛內移。⑤腔內新生液氣平面。

其他

慢性膿胸術後並發殘腔積液、胸膜全肺切除術後殘端瘺、頑固性竇道等。

治療

結核性膿胸的治療原則為消除膿腔與控制胸膜感染。應明確有無繼發感染或支氣管胸膜瘺。控制繼發感染時青黴素G注射液為治療首選藥物。

單純性結核性膿胸

除全身抗結核治療外，應反覆胸腔抽膿、沖洗和局部注射抗結核藥物。每周抽膿2～3次，每次用2%碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗膿腔，在膿腔內注入對氨水楊酸鈉、異煙肼或鏈黴素。膿液可逐漸減少、變稀，肺臟張開，膿腔逐漸縮小至消失。

結核性膿胸伴繼發感染

除抽膿、沖洗、局部抗癆治療外，應加用抗菌藥物作周身和局部治療。青黴素G肌肉注射、胸腔內注射，或用其他抗生素治療。繼發感染控制後，按單純性結核性膿胸治療。

支氣管胸膜瘺

支氣管胸膜瘺是嚴重的併發症。除繼發感染外，可能發生結核病灶的支氣管播散。先予胸腔引流，情況好轉後手術治療。

慢性結核性膿胸

慢性膿胸長期存在化膿性炎症，胸膜增厚，顯著纖維化和膿性肉芽組織增生。肺不張，嚴重影響肺功能。伴支氣管胸膜瘺者，病灶可發生支氣管播散。外科手術治療可消滅膿腔，使肺復張。術前須了解兩肺有無活動性結核，以及健側肺功能情況。若肺部病灶有手術切除指征，伴有支氣管狹窄，估計肺不能復張者，在切除膿腔的同時，應作肺葉或全肺胸膜切除，加胸廓改形術。若肺部病灶已無活動性，只作膿胸殘腔切除；若有支氣管胸膜瘺，同時作瘺管修補術。

預防

本病宜早發現、早診斷、早治療。結核早期積膿不多，予以抗結核治療，加強營養，適當休息，可能吸收好轉。

視頻

結核性膿胸病

結核性膿胸的微創治療

參考來源

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• 龔昌帆，白連啟，閆東傑等.   112例結核性膿胸的外科治療分析． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2010  
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• 王成，金鋒，楊寶嶺，宋曉明等.   結核性膿胸的外科治療． 《 中華外科雜誌 》 ， 2004  
• 張捷，柳倉生，丁偉，張軍等.   結核性膿胸的電視胸腔鏡外科治療． 《 中國內鏡雜誌 》 ， 2004