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| 阻塞性肺炎 | |
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阻塞性肺炎，(obstructive pulmonary emphysema)又稱阻塞性肺氣腫，系終末細支氣管遠端部分(包括呼吸性細支氣管、肺泡管、 肺泡囊和肺泡)膨脹，並伴有氣腔壁的破壞。近數十年來阻塞性肺氣腫的發病率顯著增高，這是由於大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發慢性支氣管炎，進一步演變為本病。
症狀
臨床表現症狀輕重視病情程度而定。 慢阻肺早期可無症狀或僅在勞動、運動時感到氣短，逐漸難以勝任原來的工作。隨着病情進展，呼吸困難程度隨之加重，以至稍一活動甚或完全休息時仍感氣短。此外尚可感到乏力、體重下降、食慾減退、上腹脹滿。引起慢阻肺的主要是慢性支氣管炎，因此除氣短外還有咳嗽、咳痰等症狀，早期僅有呼氣相延長或無異常。典型慢阻肺患者胸廓前後徑增大，呈桶狀胸，呼吸運動減弱，語音震顫減弱，叩診過清音，心臟濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減低，有時可聽到干、濕羅音，心率增快，心音低遠，肺動脈第二心音亢進。
簡介
阻塞性肺氣腫(obstructive pulmonary emphysema)系終末細支氣管遠端部分(包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)膨脹，並伴有氣腔壁的破壞。近數十年來阻塞性肺氣腫的發病率顯著增高，這是由於大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發慢性支氣管炎，進一步演變為本病。根據我國6千多萬人的普查，慢性支氣管炎患病率為3.9%，50歲以上達15%或更多。阻塞性肺氣腫的患病率全國不一致，最低為0.6%，最高為4.3%。本病為慢性病變，病程長，影響健康和勞動力，給社會生產和經濟帶來巨大損失。以美國為例，由於阻塞性肺氣腫的醫療費用和缺勤等經濟損失，每年達數十億美元。
診斷
阻塞性肺氣腫的診斷，尤其是早期診斷較不易，應結合病史、體徵、胸部X線檢查及肺功能檢查綜合判斷。凡有逐漸加重的氣急史，肺功能測驗示殘氣及殘氣/肺總量增加，第一秒用力呼氣量/用力肺活量減低，最大通氣量降低，氣體分布不勻，彌散功能減低;經支氣管擴張劑治療，肺功能無明顯改善，診斷即可成立。
治療措施
阻塞性肺氣腫主要繼發於慢性支氣管炎。引起慢性支氣管炎的病因極多，化學工廠應作好有害氣體的處理，產生粉塵的工廠應改善操作方式，如採用濕式作業，密閉塵源，加強通風和個人防護。這些都應由勞動部門嚴格執行。戒煙是個人切實可行的辦法，衛生部門應大力宣傳吸煙的害處。戒煙後咳嗽咳痰減輕，第1秒用力呼氣容積逐年減退速度也較戒煙前緩慢。
肺氣腫患者在冬天易患呼吸道感染，應酌情使用抗菌藥物、祛痰劑和支氣管擴張劑。並發呼吸衰竭和右心衰竭的治療參閱有關章節。
阻塞性肺氣腫患者在緩解期仍應堅持治療以減輕症狀、防止急性發作、減少門急診和住院次數、維護肺功能和提高生命質量。醫護人員對家屬和患者進行必要的宣教和指導，堅持門診或家庭隨訪。緩解期治療的具體內容如下。[1]
(一)改善患者一般狀況 肺氣腫患者每因呼吸道感染而症狀進一步加重，肺功能也更趨減損。因此提高機體抵抗力，防止感冒和下呼吸道感染至關重要，可採取耐寒鍛煉、肌注核酪或卡介苗素等。
阻塞性肺氣腫患者由於呼吸負荷加重，呼吸功能增加，能量消耗增高。但飲食攝入由於氣急、缺氧、右心衰竭或使用藥物等原因不能相應增加甚至反而減低，因此常常合併營養不良。營養不良不僅損害肺功能和呼吸肌功能，也能削弱機體免疫機制。故應重視營養素的攝入，改善營養狀況。
全身運動如步行、踏車、活動平板、廣播操、太極拳等不僅增加肌肉活動度，而且也鍛煉呼吸循環功能。
(二)呼吸訓練 指導患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼氣
肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率差。指導患者作深而緩的腹式呼吸，使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比率減少，氣體分布均勻，通氣/血液比例失調改善。
肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高、等壓點向末梢小氣道移動，呼氣時小氣道提早閉合，致使氣體滯留在肺內，加重通氣/血流比例失調。縮唇呼氣增加氣道外口段阻力，使等壓點移向中央大氣道，可防止氣道過早閉合。[2]
(三)呼吸肌鍛煉 肺氣腫患者因肺過度充氣、營養不良和缺氧等因素，對呼吸肌產生不良影響。在肺部感染等情況下，呼吸負荷進一步加重，可引起呼吸肌疲勞，是呼吸衰竭的誘因之一。通過阻力呼吸或等二氧化碳過度通氣等鍛煉，可改善呼吸肌功能。
(四)家庭氧療 經過抗感染、祛痰和支氣管解痙劑治療，緩解期動脈血氧分壓仍在7.33kPa(55mmHg)以下者應進行家庭氧療。對於那些繼發性紅細胞增多症或頑固性右心衰竭的肺氣腫患者可適當放寬氧療指征。氧療可以改善患者症狀，提高工作效率，增加活動強度，擴大活動範圍。每天堅持15小時吸氧效果比間斷吸氧為好。為防止高濃度吸氧對通氣的抑制作用，應採用低流量吸氧。供氧器械也有改進，常規使用壓縮氣體鋼筒，因體積大又笨重，搬動不便，故在家庭中應用並不方便。氧濃縮器可以將空氣中氧氣濃縮，使用方便。液氧貯器將氧氣在超低溫下以液態保存，故體積小，重量也輕，可以隨身攜帶，為其優點。同步吸氧裝置由患者吸氣觸發供氧，呼氣相不供氧，可以節約氧氣。近年國外有採用經環甲膜留置導管吸氧的報告。
(五)其他 非創傷性機械通氣的開展為阻塞性肺氣腫患者家庭機械通氣提供了條件。一般經鼻罩或口鼻罩或呼吸機連接，也可應用負壓通氣機。家庭間斷機械通氣可以使呼吸肌休息，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能
阿米脫林甲磺酰酸(almitrine bismesglate vectarin)不僅能刺激呼吸改善通氣，並且改善通氣/血流比例失調，提高動脈血氧分壓，可用於阻塞性肺氣腫緩解期治療。
近年來國外開展肺移植術治療晚期肺氣腫患者。單肺移植較為簡單，併發症和死亡率也較低。
預防措施
未病防患，已病防變。對慢阻肺防治要立足於早期。戒煙，已患病者戒煙可使病情發展減慢。預防受涼感冒;要提高身體抵抗力。進行戶外運動時注意衣着防護，做好前、後胸保溫;天氣轉暖時不要過早減少衣服。
避免過度的體力和精神勞累。
保持樂觀情緒。
有呼吸道的症狀，如咳嗽咳痰，氣促加重，出現黃痰等時，要及早診治。
"慢阻肺"急性發作與季節密切相關。隨着天氣轉涼，當人體在疲勞、受涼時會因抵抗力下降而誘發，肺部感染嚴重時會導致呼吸衰竭和心力衰竭，危及患者生命。
肺炎球菌是引起"慢阻肺"的主要病菌，由於抗生素的大量使用，肺炎球菌對許多抗生素都具有耐藥性，給慢阻肺的治療帶來困難。為此，世界衛生組織、美國免疫工作諮詢委員會等組織，都推薦"慢阻肺"患者接種肺炎球菌疫苗以預防急性發作。一般接種3星期後，體內的特異性抗體即會產生，所獲得的免疫力可持續5年以上。
專家提醒，在秋冬季節，老年人要注意保暖，預防感冒，避免香煙煙霧及環境污染的刺激。一旦出現咯痰、咳嗽症狀，要及時就醫。
併發症狀
(一)胃潰瘍 屍檢證實阻塞性肺氣腫患者約有18%~30%並發胃潰瘍。其發病機理尚未完全明確。
(二)呼吸衰竭 阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴重受損，在某些誘因如呼吸道感染、分泌物乾結瀦留、不適當氧療、應用靜脈劑過量、外科手術等的影響下，通氣和換氣功能障礙進一步加重，可誘發呼吸衰竭。
(三)自發性氣胸 自發性氣胸並發於阻塞性肺氣腫者並不少見，多因胸膜下肺大皰破裂，空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎肺功能較差，氣胸為張力性，即使氣體量不多，臨床表現也較重，必須積極搶救不可掉以輕心。肺氣腫患者肺野透亮度較高，且常有肺大皰存在，體徵不夠典型，給局限性氣胸的診斷帶來一定困難。
(四)睡眠呼吸障礙 正常人睡眠中通氣可以稍有降低，而阻塞性肺氣腫患者睡眠時通氣降低較為明顯。尤其是患者清醒狀態下動脈血氧分壓已經低達8.00kPa(60mmHg)左右時，睡眠中進一步降低，就更為危險。患者睡眠質量降低，可出現心律紊亂和肺動脈高壓等。
(五)慢性肺源性心臟病和右心衰竭 低氧血症和二氧化碳瀦留以及肺泡毛細血管床破壞等，均可引起肺動脈高壓。在心功能代償期，並無右心衰竭表現。當呼吸系病變進一步加重，動脈血氣惡化時，肺動脈壓顯著增高，心臟負荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發右心衰竭。