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事实揭露 揭密真相
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肝功能衰竭是指肝脏受到病毒感染、酒精、药物等因素造成的损害后,引起肝细胞大量坏死及肝功能减退,从而出现以凝血功能障碍和黄疸腹胀腹水等为主要表现的一组临床症候群,主要通过一般治疗、药物治疗、手术治疗进行改善。肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群,病情危重,病死率极高。[1]

病因

我国肝衰竭的首要病因是肝炎病毒,以HBV为主,除此之外,肝毒性药物、感染、肝脏及胆道的其他疾病等也可引起,而国外主要是酒精引起肝衰竭最多见。病毒性肝炎引起的肝衰竭可以通过母婴、血液、性接触等途径传播。该疾病好发于感染肝炎病毒的人、服用肝毒性药物的人、长期饮酒的人,可由劳累、酒精等因素诱发。[2]

临床表现

肝衰竭的典型症状主要是乏力、厌食、呕吐、腹胀、黄疸等,肝衰竭不同时期症状也有所不同,如早期除典型症状外无其他肝外器官衰竭,中期出现有肝性脑病、腹水、感染出血,而中晚期则会出现少尿、呕血、黑便、发热、神志不清等并发症。该病情可以并发有肝性脑病脑水肿、继发感染、肝肾综合征等。[3]

检查

检查项目:肝功、胆红素、蛋白分析、消化系B超、血常规、生化相关

  1.凝血酶原时间测定

  此项检查为正确反映损害严重程度的最有价值的指标之一,有助于早期诊断。本试验要求严格,需由有经验者负责,力求准确。表现为凝血酶原时间明显延长。

  2.胆硷脂酶测定

  此酶由肝细胞合成,故严重肝损害时,血清胆硷脂酶明显降低。

  3.胆酶分离现象

  胆红素逐渐升高而ALT却下降。80%的ALT存在于肝细胞浆内,当肝细胞损害时,细胞膜通透性改变,ALT逸入血液内,早期ALT可升高,随病情加重,到一定时期该酶已耗竭,加以其半衰期短,血清中ALT下降,提示预后不良。

  4.AST/ALT比例动态观察

  病后10日内测定,对预测病情及预后有一定意义。ALT主在肝细胞浆内,AST大多存在于线粒体内,正常AST/ALT比值为0.6。当肝细胞严重损害时,AST从线粒体排出,其比值即>1。

  5.氨基酸(AA)测定

  包括尿氨基酸总量及血清氨酸分析。由于几乎所有氨基酸均在肝内代谢,由肝细胞合成人体必需的蛋白质。当严重肝损害时,AA不能被利用而引起AA代谢障碍及平衡失调。首先尿AA总量明显增加,血清中芳香族氨基酸增高,支/芳比值由正常3~3.5下降为[4]

诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

(1)急性肝衰竭:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。

  ①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。

  ②短期内黄疸进行性加深。

  ③出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。

  ④肝脏进行性缩小。

(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15d~26周出现以下表现者:

  ①极度乏力,有明显的消化道症状。

  ②黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。

  ③凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。

  (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

  (4)慢性肝衰竭:在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为:

  ①有腹水或其他门静脉高压表现。

  ②可有肝性脑病。

  ③血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。

  ④有凝血功能障碍,PTA≤40%。[5]

治疗

因急性肝衰竭的病死率较高,所以用药是要注意对肝的不良作用,以尽量防避其发生。

一.病因治疗

1、由于HBV、HCV、HDV重叠感染、肝炎病毒或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物干扰素等治疗。

2、由于药物引起发病者应停用药物。

二.免疫调节:可适当用如胸腺肽等免疫增强剂,但不宜用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。

用法:每日6~20mg加入10%葡萄糖液250~500ml,缓慢静脉滴注,每日1次,30日为1疗程,用药前做皮肤试验。

三.胰高糖素-胰岛素疗法(GI疗法):原理为使抗肝细胞坏死,促进肝细胞再生。

用法:胰高糖素1mg,胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml内,缓慢静脉滴注,每日1~2次,与支链氨基酸为主的制剂联用,疗效较好。一般2~4周为1疗程。

四.肝性脑病治疗

1.14-氨基酸800、6-氨基酸520:前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸,不含芳香族氨基酸。

用法:6-氨基酸520,每次250ml,每日2次,与等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注,至神志转清醒减半量,直至完全清醒,疗程5~7日。后用14-氨基酸800巩固疗效。注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸,可促发肝性脑病。

2.左旋多巴及卡多巴:此药不可与VitB6共用,因VitB6有多巴脱羧酶作用,使左旋多巴脱羧,使脑内多巴胺浓度降低而失去作用,疗效不甚理想。

用法:左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml,缓慢静脉滴注,每日1~2次。两药并用,可减少左旋多巴的副反应。

3.控制氨的产生

(1)清洁洗肠:用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠,或生理盐水洗肠,每日2次。洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。

(2)口服灭滴灵氨苄青霉素

(3)乳果糖疗法:用50%乳果糖30~50ml,每日3次,口服(昏迷者可鼻饲),以餐后服为宜,达到每日排两次糊状便为准。此法可酸化肠道环境、降低血氨,清除内毒素血症。

五.并发症治疗

1.脑水肿:对于脑水肿,预防重于治疗。当发生膝反射亢进,踝阵挛或锥体束征阳性时,疗效较好。

(1)脱水剂:20%甘露醇或25%出梨醇,每次250ml,快速加压静脉滴注,必须于20~30min内滴完。以后每4~6小时用1次,必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量,但不延长间隔,以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差,但无致血尿的副反应,对于重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。

(2)地塞米松:10mg地塞米松加入10%葡萄糖液适量静脉推注后,每4~6小时用5mg与脱水剂合用,连用2~3日。

2.出血防治

(1)补充凝血因子 用凝血酶原复合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子,有效量每日10U/kg。

(2)H-2受体阻断剂 此类药物主在肝、肾代谢,有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用,故用雷尼替丁(Ranitidine),用法为150mg,每晚1次,副作用少,疗效好,可预防胃出血。

(3)降低门脉压力 选用心得安,剂量以减慢心率25%为度,与H-2受体阻断剂合用,可减少剂量。

(4)凝血酶 用法为2000~10000U/次,每4~6小时1次,最短每1~2小时1次。此法对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意,当出血停止后,可减量或延长服药间隔。

3.感染的防治

(1)加强口腔和皮肤护理,严格消毒隔离、无菌操作,净化室内空气,防止呼吸道感染。

(2)对于内毒素血症可用羟氨苄青霉素或乳酸杆菌冲剂以抑制肠道菌。

(3)对于细菌感染应选用对肝、肾无毒性抗生素,如氨苄青霉素、氨氯青霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素

4. 肾功能衰竭:此病死亡率较高,预防重于治疗。

1、控制液体入量、避免用损害肾的药物。

2、早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物,预防高血钾等。血液透析和腹膜透析对此病治疗效果不显著。

六.电解质酸碱平衡失调的防治:根据血气分析和电解质变化,随时间调整治疗方案。

1、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢中毒、代谢性酸中毒等。

2、低钠血症、低钙、低镁、低血钾等。

七. 肝细胞生长因子疗法(HGF):

1、 国内经多中心协作研究报告,在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E1,或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病,其病死率较既往明显降低,可能与早期诊断、加强综合支持疗法及护理有关。

2、 近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高,HGF受体与cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有关。故广泛应用HGF之前,需了解给予大剂量外源性HGF的利弊、及对原癌基因激活的可能,尚待深入研究。[6]

预后

暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异:

1、 在年轻病人由对乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可达50%。

2、 在40 岁以上的病人及由某些药物引起的肝炎,存活率可低于10%。

3、 进行原位肝移植后病死率降到了20%~30%,1 年生存率达55%~80%。

由于肝移植可有效地挽救患者的生命,因此对于预后判断不良的患者应及时进行肝移植,因而预后判断不良的指标即是进行肝移植的指征。[7]

预防

急性肝衰竭的病死率较高,应尽量防避其发生。临床上能做到的是用药时注意对肝的不良作用。例如:结核病用利福平、硫异烟胺或吡嗪酰胺等治疗时,应检查血转氨酶、胆红素等,如发现肝功能有改变,应及时更改药物。外科施行创伤性较大的手术,术前应重视病人的肝功能情况,尤其对原有肝硬化、肝炎、黄疽、低蛋白血症等病变者,要有充分的准备。麻醉应避免用肝毒性药物。手术和术后过程中要尽可能防止缺氧、低血压休克、感染等,以免损害肝细胞;术后要根据病情继续监测肝功能,保持呼吸循环良好、抗感染和维持营养代谢,对肝起良好作用。[8]

视频

1.什么是急性肝功能衰竭(症状,原因,治疗)[9]

2.肝功能衰竭有哪些典型表现医生说主要是三高一低[10]

参考文献