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膀胱结石是指在膀胱内形成的结石。它可以分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。前者是指在膀胱内形成的结石,多由于营养不良引起,多发于儿童,随着我国经济的不断发展,儿童膀胱结石现已呈下降趋势;后者则是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物或神经源性膀胱等因素而形成的膀胱结石。在经济发达地区,膀胱结石主要发生于老年男性,且多患前列腺增生症或尿道狭窄;而在贫困地区,则多见于儿童,女性少见。[1]

症状体征

膀胱结石可无特殊症状。尤其在儿童,但典型症状亦多见于儿童。

  1. 尿痛:疼痛可由于结石对膀胱黏膜的刺激引起。表现为下腹部和会阴部的钝痛,亦可为明显或剧烈的疼痛。活动后疼痛的症状加重,改变体位后可使疼痛缓解。常伴有尿频、尿急、尿痛的症状,排尿终末时疼痛加剧。儿童患者常因排尿时的剧烈疼痛而拽拉阴茎,哭叫不止,大汗淋漓。患儿为了避免排尿时的疼痛,会采取特殊的体位排尿,即站立时双膝前屈、躯干后仰30°。一旦尿线变细或尿流中断,就立即改变体位待结石移开后再继续排尿。
  2. 排尿障碍:结石嵌于膀胱颈口时可出现明显的排尿困难,并有典型的排尿中断现象,还可引起急性尿潴留。合并前列腺增生症的患者,本来就有排尿困难的症状,如前列腺的体积巨大,突入膀胱并使尿道内口的位置升高,结石不容易堵塞尿道内口,故反而不会出现排尿中断的现象。[2]
  3. 血尿:大多为终末血尿。膀胱结石合并感染时,可出现膀胱刺激症状和脓尿

预后

膀胱结石是否复发与尿路感染及梗阻性病变的治疗情况有关。

发病机制

我国膀胱结石多为草酸钙磷酸盐和尿酸盐的混合结石,结石常以尿酸为中心发展为含磷酸钙和磷酸镁铵的感染性结石。结石对膀胱壁的机械性刺激可引起膀胱壁充血水肿或出血,并发感染时可形成泡状水肿,溃疡并可有黏性脓液。结石间歇或持续地阻塞膀胱出口可使膀胱肌纤维增生,小梁、小憩室形成,导致输尿管口梗阻、狭窄或扩张,引起上尿路积水。长期慢性刺激黏膜鳞状上皮化生发展为鳞状细胞癌,少数严重溃疡病例可穿破到邻近的直肠、阴道或前腹壁形成尿瘘。[3]

病理病因

除营养不良的因素外,下尿路梗阻、感染、膀胱异物、代谢性疾病均可继发膀胱结石。下尿路梗阻如前列腺增生尿道狭窄、膀胱颈部肿瘤等,均因尿液滞留容易诱发膀胱结石形成。膀胱异物如导管、缝线等,可作为核心,继发膀胱结石形成。另外,在埃及血吸虫病流行区,可见以虫卵为核心的膀胱结石。[4]

疾病诊断

  1. 膀胱异物:膀胱异物可引起排尿困难、尿频尿急尿痛血尿。有膀胱异物置入史,但常被隐瞒。X线平片对不透X线的异物有诊断价值。膀胱镜检查是主要鉴别手段。
  2. 前列腺增生症:主要表现为排尿不畅和尿频,夜尿次数增多,也可有排尿疼痛和血尿。但主要发生于老年人,病史长,呈渐进性发展。肛门指检可发现前列腺增大。B超检查显示前列腺体积增大,向膀胱内突出;膀胱内无结石的强回声光团。膀胱镜检查显示前列腺向尿道内或膀胱内突出,膀胱颈部抬高;膀胱内无结石。
  3. 尿道结石:尿道结石可表现为排尿困难、尿痛排尿中断等症状,容易与膀胱结石混淆。体格检查时男性前尿道结石在阴茎或会阴部可摸到硬结和压痛,后尿道结石可经直肠摸到,女性患者可经阴道触及。用尿道探条探查可有与结石相遇的摩擦感和声响。尿道X线平片也可显示尿道部位的致密影。尿道镜检查可明确诊断并发现同时存在的其他尿道病变。
  4. 尿道狭窄:表现为排尿困难、尿线变细。多有尿道外伤、尿道炎症、经尿道检查或操作、留置导尿等病史。尿道扩张时探杆受阻。尿道造影可显示狭窄的部位和程度。尿道镜检查可见尿道内径突然变细呈小孔。

检查方法

实验室检查

膀胱结石无特异性的实验室检查,尿中可有蛋白、白细胞红细胞,如伴有感染,尿培养可为阳性,活动后尿红细胞(red blood cell,RBC)可增多。

其他辅助检查

超声诊断膀胱结石简便有效,结石呈特殊声影,且随体位变换而移动。X线检查需拍摄全腹平片,可了解结石的大小、位置、数目和形态。膀胱憩室内的结石在X线平片上出现在异常部位,且较固定,应引起注意。

膀胱镜检查是诊断膀胱结石最可靠的方法,不仅可确诊结石,而且可发现其他问题,如良性前列腺增生膀胱憩室、癌变等。

并发症

结石对膀胱黏膜的长期刺激,会导致膀胱黏膜移行上皮的鳞状化生,并进一步发展为鳞状上皮细胞癌。此时会加重血尿的程度。病史长者并发有脱肛内痔、腹外疝。

用药治疗

膀胱结石的治疗必须遵循两个原则:一是取出结石,二是纠正形成结石的原因和因素。

结石的治疗

  1. 腔内手术对直径较小、质地较疏松的结石可采用经尿道膀胱镜下碎石术。碎石的方法有机械、液电、超声、气压弹道、激光等。可根据医疗单位具体器械条件及操作者的喜好自行选择。由于器械直径过大,容易造成尿道黏膜损伤,故所谓的“大力钳”碎石已很少被使用。目前,临床上使用最多的是气压弹道碎石和钬激光碎石。术者需加强对术式操作的熟练度,避免不必要的损伤;术中尽量击碎结石并将结石碎片冲洗干净。一般残余结石直径为1~2mm左右即能确保其自行排出;术后需加强抗感染治疗,同时嘱患者多饮水以促进结石排出。
  2. 体外冲击波碎石ESWL 对直径为1~2cm的结石,可在俯卧位下行ESWL治疗。但由于膀胱容量体积较大,结石活动度较上尿路明显增加,术中较难聚焦定位,碎石效果难以确定,目前较少采用。
  3. 开放手术 对结石较大或需同时处理膀胱其他疾病者,可行耻骨上膀胱切开取石术。其指征是:
  • 儿童膀胱结石;
  • 结石体积过大;
  • 合并前列腺增生症或尿道狭窄等需要开放手术治疗时;
  • 膀胱憩室内的结石,尤其是巨大膀胱憩室者;
  • 合并需要开放手术治疗的膀胱肿瘤;
  • 在膀胱异物基础上生长的结石;
  • 因为种种原因无法进行腔镜手术者等。

纠正结石的成因

膀胱结石的最大病因见于下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部抬高等,因此对于明确梗阻所致结石者应同时治疗梗阻性疾病。异物所致结石者应在取出结石的同时一并取清异物。控制尿路感染、加强营养对于抑制结石复发也具有明确的意义。如为神经源性膀胱等无法纠正的原发疾病,可视具体病情及患者自身意愿决定是否行耻骨上膀胱造瘘术。另外根据结石成分分析结果应用类似碱化尿液、抑制尿酸等药物,同时养成大量饮水、低钙饮食的生活习惯亦能预防结石复发。

饮食保健

沙参淮山鲤鱼粥

鲤鱼250克,淮山30克,北沙参30克,白米50克。常法煲粥,调味食。

金钱草薏苡仁粥

取金钱草30克,薏苡仁90克。将金钱草加水煎取药汁一碗,薏苡仁煮粥3碗,两者和匀即成,随意食用,具有利尿,排石,通淋的功效,适用于尿路结石。

苜蓿粥

取苜蓿200克,粳米100克,猪油、盐、味精各适量。先将苜蓿洗净切成碎段,猪油下锅,放入苜蓿炒散,加盐和味精炒入味,备用。将粳米淘洗干净入锅,加水1000克 ,用旺火烧开,再转用文火熬煮成稀粥,调入苜蓿即成,日服1剂,温热食用。具有清理膀胱结石,浮种,筋骨疼痛,神经痛,白血病,维生素K缺乏症等。凡脾胃虚寒及素体阳虚者不宜服用。

枸杞粥、鲜生地粥、猪肝绿豆粥,均以大米煎煮,适用于虚证胁痛,以肝阴不足为主者。

佛手柑饮

佛手柑15g,白糖适量。共入杯中以沸水加盖浸泡15分钟,取汁代茶频服,每日数次,用于肝郁气滞之胁痛。

石斛茶

石斛泡茶代饮。适用于肝阴不足之胁痛。

茵玉汤

以玉米须60g,茵陈30g,山栀子15g,广郁金15g,水煎,去渣,一日2~3次分服。此方可降低血脂、胆固醇和血糖含量,除能治愈胆囊炎外,胆结石、糖尿病或黄疸型肝炎都有效果。

韭菜饮

韭菜2.5kg。将韭菜捣烂,绞汁饮之,治疗各类胁痛。

猪肝羹

猪肝1具,葱白1握,鸡蛋3枚,淡豆豉10g。先将淡豆豉煎汁去渣,再将猪肝去筋膜切成薄片,葱白洗净去须,二者同放入豉汁中煮至肝熟,然后把鸡蛋打入碗中,搅匀,加入肝羹汤中煮开即可。适宜于肝阴不足之胁痛。

期颐饼

生芡实米180g,生鸡内金90g,面粉250g,白砂糖适量,先将芡实米用水淘去浮皮,晒干,研为细末过筛,再将鸡内金去净糟粕之物,洗净焙干,然后放入盆内,浸以滚开水,半日许。再入芡实粉、白砂糖、面粉,用所浸原水调合,做成小圆薄饼,烙成焦黄色,不拘时食之,适宜于痰气郁结所致的胁痛。

膀胱结石患者不适宜吃什么?

限制肉类食物的摄取,应该多食用富含纤维的粗粮,限制钠盐的摄入,如:减少蛋白质的摄取量,包括肉类、干酪、鱼和鸡。

勿吃过多富含草酸盐的食物,包括豆类、甜菜芹菜巧克力葡萄青椒香菜菠菜草莓及茶。少食含草酸、钙高的食品,如菠菜、油菜、海带、核桃、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。草酸盐结石患者,应避免吃含草酸较高的食物(如番茄、芦笋、浓茶)。如果是尿酸盐的患者,应注意尽量少吃含尿酸较高的食物,如动物内脏、海产品、咖啡、可可、红茶、巧克力和花生等;磷酸盐结石避免碱性食物,一般病人无需限制钙饮食。

预防护理

预防儿童膀胱结石的主要措施为:

  1. 提高产妇围生期的营养,尤其是蛋白质的充足摄入,使产后有高质量的乳汁喂养婴儿。
  2. 提倡母乳喂养,防止以糖类食品代替母乳。
  3. 婴儿辅食应包括足够的乳类食品,包括牛奶等。

视频

膀胱结石的治疗

参考文献