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脛骨後肌

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為半羽肌，位於小腿三頭肌的深面，趾長屈肌和拇長屈肌之間。起自小腿骨間膜上2/3及鄰近的脛腓骨後面，向下移行於長的肌腱，該肌腱在內踝後方，經過屈肌支持帶(分裂韌帶)深面至足內側緣，止於舟骨粗隆及三塊楔骨的基底面。此肌收縮，使足蹠屈、外旋及內收。除此，還有維持足縱弓的作用，為小腿後群肌中最強大的足內翻肌。脛骨後肌受脛神經支配。

基本信息

• 中文名：脛骨後肌
• 外文名：tibialis posterior
• 位置：趾長屈肌和拇長屈肌之間
• 問題：脛骨內側應力綜合症
• 誘因：不合適的運動鞋 穿破舊

臨床解剖

脛骨後肌腱鞘炎

是脛後肌腱的勞損性病變。損傷的主要原因是跑跳過多，使肌腱與腱鞘反覆摩擦、擠壓，即可導致腱鞘炎。時間較久，鞘壁增厚，可發展為狹窄性腱鞘炎。傷後局部疼痛，用力蹬地時疼痛加重，內踝後下方有壓痛。早期宜制動，石膏固定，也可用強的松龍作鞘管內注射。頑固病例可行腱鞘切開術。

脛後肌腱功能不全(脛後肌腱功能障礙)，又稱之為脛後肌腱炎，是成人獲得性扁平足最主要的病因之一，也有人認為是成人獲得性扁平足的最常見類型。該病即可緩慢發病，也可急性發病，後者多見於外傷。脛後肌腱功能不全兒童少見，且常常隨着年齡的增長而出現病情加重。

應用解剖

1.解剖特點

脛骨後肌位於小腿深後間隙的趾長屈肌和長屈肌之間，起於脛腓骨及骨間膜的後面，向下移行於長的肌腱，在脛骨的後方位於趾長屈肌的深面，於內踝的後方位於趾長屈肌腱的前方，經內踝的下方轉行向前，經距骨的內側，部分止於舟骨粗隆後分為數條細腱行於舟骨下方，止於內側、中間楔骨近側下面。

2.血液供應

通過動脈灌注的方式，有人對脛骨後肌腱的微血管進行了研究，該腱血供主要來自肌支、腱旁組織和滑膜鞘髒層的血管及骨一腱結合處來自骨和骨膜的血管，腱內血管以束間吻合血管為主，與腱外膜管從一控支相連，腱的血管分布在其止點和肌腱結合處豐富，在內踝後、遠側為無血管段或乏血管段。脛後肌腱乏血管段的具體位置是在距外踝遠端1.5cm，始至外踝的近端1.4cm為止。

病因

1.解剖學因素

普遍接受的觀點是：脛後肌腱功能不全的原因是由於位於內踝下方的脛後肌腱乏血管區存在。肌腱的營養絕大部分來源於腱鞘的滑膜產生的滑液，極少部分營養來源於穿過腱鞘進入肌腱的小血管。對於脛後肌腱，由於乏血管區的存在，肌腱對滑液的營養依賴更為突出。

2.肌腱的物理學特性

在行程中的轉變方向處，肌腱對疲勞和破壞性外力特別敏感。脛後肌腱在內踝後方經內踝下行向足底時，在方向上有一個急轉彎。當外力作用於足時，脛後肌腱反應性緊張應對載荷，此時，內踝就像一個「楔子」一樣錐刺脛後肌腱，足以導致脛後肌腱的縱形撕裂和斷裂。

3.內踝骨折

Holmes等認為踝關節損傷是脛後肌腱功能不全的一個病因，從而造成獲得性扁平足，因此在進行踝關節治療時，要防止損傷脛後肌腱，尤其在內踝行螺絲釘固定時，要正確的安放螺絲釘，因為脛後肌腱在後丘的後下方滑動，導針方向要平行內側關節面，若打入多個螺絲釘，螺絲釘儘可能固定在1區和2區內。

4.副舟骨和內側舟骨結節的肥大

為常染色體顯性遺傳病，正常足出現副舟骨的幾率小於15%，大多數情況下，副舟骨的存在說明脛後肌腱止點異常。

5.其他的可能原因

馬蹄足，足踝部的關節炎，糖尿病，高血壓，肥胖，外周性神經性疾病和抽煙等。

臨床表現

脛後肌腱功能不全是一個漸進的過程，起病一般緩慢，多見於中年女性和喜歡運動的青壯年人。早期可有內踝後方、下方或前下方的疼痛不適，後逐漸出現疼痛加重，由早期的活動時疼轉變為靜息時亦可感覺到疼痛，並可出現局部腫脹;隨着病情的進展，內側縱弓開始塌陷，前足外展，出現多趾症，距下關節、中跗關節活動受限，跟骨外翻，提踵試驗陽性;患者還常可出現跟腱的攣縮和腓腸肌的痙攣。

以上臨床表現可概括為以下幾個特點：

內側縱弓高度丟失;內踝水腫;前足內翻無力;內踝負重疼;即使沒有出現疼痛也難以提踵站立;多趾症陽性;外踝下出現疼痛。 脛後肌腱功能不全起病於脛後肌腱炎，逐漸發展為肌腱的部分撕裂以致完全性撕裂或斷裂。 臨床分型有好多種，普遍接受的仍是Johnson和Strom分型：

Ⅰ期：出現肌腱炎和/或腱鞘炎，肌腱長度無增加，但無肌腱的撕裂;

臨床表現：內側縱弓處疼痛明顯，足內翻無力，後足活動正常，足部柔軟可屈;

X-ray/MRI表現：MRI示輕度至中度的腱鞘炎，X-ray無發現(該期：內側縱弓出現鈍疼，負重活動時加重，休息後減輕，持續的負重活動可以導致脛後肌腱的部分撕裂，或向II期進展。I期患者一般沒有明顯的足部水腫，但可出現內踝下至脛後肌腱止點之間的縱弓疼痛)。

Ⅱ期：肌腱長度增加，並可能出現部分或完全性撕裂;

臨床表現：足弓疼，內踝下腫脹明顯，足弓降低，後足出現外翻畸形，不能提踵站立，多趾症陽性; X-ray/MRI表現：肌腱出現撕裂徵象，前足外展，距舟關節脫位塌陷(該期：I期症狀繼續存在，休息後疼痛只有部分減輕，足部一負重就出現疼痛，可以持續一整天，提踵試驗因為疼痛開始出現部分受限，內側縱弓處出現水腫)。

Ⅲ期：肌腱出現更為嚴重的退變;

臨床表現：提踵試驗陽性，並僵硬性平足畸形;肌腱可見斷裂徵象，前足外展，距舟關節脫位塌陷(該期：足部疼痛症狀加重，難以完成一天的正常負重行走，足弓塌陷明顯，前足外展，出現多趾症，提踵試驗陽性)。

X-ray表現：負重前後位片可見：舟骨對距骨的覆蓋不足，距跟角增大，舟骨向外側半脫位;側位片可見：內側足弓高度減低，距骨軸和第1跖骨軸之間的角度減小或成反角，距骨軸和跟骨縱軸的角度增大;另外可見跗中關節的不同層度的退變增生表現。

Ⅰ期：脛後肌腱炎症，肌腱長度正常，症狀輕微;

Ⅱ期：脛後肌腱鬆弛，肌腱徑路壓痛，常可觸及肌腱變粗或缺失，單足提踵試驗陽性，多趾症陽性，出現平足畸形;

Ⅲ期：出現明顯的平足畸形，即後足外翻及前足外展，多趾症明顯，跟骨和外踝常出現撞擊;

Ⅳ期：僵硬形平足畸形，可伴距骨外翻，三角韌帶損傷，脛距關節退行性關節炎。

MRI表現：脛後肌腱撕裂在MRI上可分為三期：

第一期：為部分撕裂伴肌腱增厚，有時可見縱行裂隙，在T1WI和T2WI上均呈線樣高信號影。T2WI上滑液鞘內常見高信號液體影。

第二期：表現為肌腱部分撕裂伴局部變細，其斷面小於趾長屈肌腱的斷面。

第三期：指可見到肌腱裂隙的完全性撕裂，退縮的肌腱殘端之間可見液體，非近期損傷時，尚可見肉芽組織。為半羽肌，位於小腿三頭肌的深面，趾長屈肌和拇長屈肌之間。起自小腿骨間膜上2/3及鄰近的脛腓骨後面，向下移行於長的肌腱，該肌腱在內踝後方，經過屈肌支持帶(分裂韌帶)深面至足內側緣，止於舟骨粗隆及三塊楔骨的基底面。此肌收縮，使足蹠屈、外旋及內收。除此，還有維持足縱弓的作用，為小腿後群肌中最強大的足內翻肌。脛骨後肌受脛神經支配。