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关节痛(arthralgia)是关节疾病最常见的症状。根据不同病因及病程,关节痛可分急性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主,慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。[1]

症状起因

外伤

  1. 急性损伤:因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲,关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤,造成关节脱位或骨折,血管破裂出血,组织液渗出,关节肿胀疼痛。
  2. 慢性损伤:持续的慢性机械损伤,或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕,使关节润滑作用消失,长期摩擦关节面,产生慢性损伤。关节长期负重,使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度,可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良,畸形愈合所致负荷不平衡,造成关节慢性损伤。

感染细菌直接侵入关节内

如外伤后细菌侵入关节;败血症时细菌经血液到达关节内;关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内;关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。

变态反应和自身免疫

因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物,流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎,细菌性痢疾,过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变,形成自身抗原刺激机体产生自身抗体,引起器官和非器官特异性自身免疫病。关节病变是全身性损害之一,表现为滑膜充血水肿,软骨进行性破坏,形成畸形如类风湿关节炎,系统性红斑狼疮引起的关节病变。[2]

退行性关节病

又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种,原发性无明显局部病因,多见于肥胖老人,女性多见,有家族史,常有多关节受累。继发性骨关节病变多有创伤,感染或先天性畸形等基础病变,并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。病理变化为关节软骨退化变薄,软骨细胞萎缩,碎裂坏死,软骨下组织硬化,骨小梁稀疏囊性变,骨关节边缘有骨赘形成,滑膜充血水肿。

代谢性骨病

维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病,如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病,如老年性、失用性骨质疏松;脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病,骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎;嘌呤代谢障碍所致的痛风;以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病;皮质醇增多症性骨病;甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。[3]

骨关节肿瘤

良性肿瘤如骨样骨瘤,骨软骨瘤,骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。恶性骨肿瘤如骨肉瘤,软骨肉瘤,骨纤维肉瘤,滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。

常见疾病

关节脱位或骨折、败血症关节邻近骨髓炎软组织炎症脓肿蔓延类风湿关节炎细菌性痢疾过敏性紫癜结核菌感染反应性关节炎骨质软化性骨关节病、糖尿病性骨病、皮质醇增多症性骨病骨样骨瘤骨软骨瘤骨巨细胞瘤骨纤维异常增殖症骨肉瘤软骨肉瘤骨纤维肉瘤滑膜肉瘤转移性骨肿瘤[4]


诊断

对于关节痛病人的病史采集,除了像其他疾病的病史采集一样,要求详细准确外,还要特别注意以下几个方面:

  1. 有无外伤史。
  2. 年龄、性别、种族。许多关节炎都有其特定的发病年龄和发病高峰,男女发病的比例也有明显的差别,同一种关节炎在不同种族之中发病率可有显著的差异。
  3. 对于关节炎病人要注意发病时间,起病方式(急性,隐匿性),诱发因素,受累关节类型(持续性、发作性、游走性),发作的频度、规律和持续时间,其他伴发症状如发热等等。
  4. 如病人为单关节痛,要注意询问既往有无其他关节的症状;此外,病人可能不把脊椎或骶髂关节当作关节,因此要主动加以询问。
  5. 还应特别加以追问有无伴发皮肤表现,眼部症状、腹泻、泌尿系统症状、性病、有无潜在的感染灶、药物使用其疗效和副反应,近期内有无使用糖皮质激素及其剂量。
  6. 对于家族史要着重了解:有无痛风血友病强直性脊椎炎糖尿病等家族性病史。
  7. 系统回顾有助于发现关节外表现和伴发疾病.

鉴别诊断

化脓性关节炎

多为单关节发病。好发于小儿和青壮年,表现为高热,并有全身中毒症状,关节红肿热痛症状显著,关节拒绝活动。化验检查血细胞计数显著升高,中性粒细胞增高,关节穿刺液检查可发现白细胞增高和有脓球蛋白增高,部分病人病原菌培养为阳性。

关节结核

以单关节发病多见,起病隐匿,表现为关节肿胀、不适和疼痛,可有低热、盗汗、乏力等全身症状,ESR加快,目前通过关节液抗酸杆菌涂片或培养,血液和关节液中PCR找TB菌,或测定TB抗体可确诊。

类风湿性关节炎

可表现为单关节和多关节、急性和缓慢发病型,急性发病者以疼痛为主,伴有发热。而慢性发病者常为多关节,对称性,在出现关节症状之前可有疲乏、全身不适、肌肉酸痛等特异性的主诉,后出现晨僵、多关节疼痛、肿胀。后期可出现邻近关节肌肉萎缩,甚至关节强直、畸形等表现。可合并其他器官系统的表现。实验室检查:RF、抗“O”、ESR、CRP等均可升高,HLA-B26.27可显阳性。

痛风性关节炎

好发于老年男性及绝经后妇女,发病部位常见于第一跖趾关节或跗间关节、踝关节。发作前可有诱因,如饮酒,吃动物内脏、海鲜等。发作时多呈急骤起病,数小时内达到高峰,关节红肿热痛炎性症状重。实验室检查血尿酸明显升高。

骨性关节炎

主要病因为退行性变,以膝、髋关节发病为多,受累关节疼痛,劳累后加重。合并滑膜炎症时可出现肿胀、关节积液。实验室检查多为正常,X线特征为关节间隙变窄,软骨下骨破坏和囊性变,骨赘形成,无侵蚀性病变。

强直性脊椎炎

是血清阴性关节炎的原型。主要特点为:

  1. 男性患者为多数。
  2. 发病高峰在15 ~30岁。
  3. 有明显的家族发病倾向,与遗传基因有关。
  4. RF多为阴性,类风湿结节少见。
  5. 主要侵犯骶髂关节和脊柱,易导致关节骨性强直,典型的X线表现为竹节样改变。
  6. 手足关节极少受累,四肢以髓、膝关节受累常见。

检查

全身检查

对关节痛病人的全身检查是必不可少的,应着重检查与风湿病相关系统和脏器的情况,以及可能发生重大并发症的疾病。如体温、营养状况、贫血色素沉着、体态、姿势、步态及心理状况等项目,除此之外还包括痛风石皮下结节类风湿结节淋巴结皮肤病损眼部病变呼吸系统心血管系统、腹部与中枢神经系统的常规检查。

关节检查

关节的检查包括关节及其周围结构的红、肿、热、痛、关节有无积液、滑膜肥厚、畸形等情况出现,压痛的程度和压痛点的位置,关节活动度及关节功能和关节的特殊检查。检查应按望、触、动、量四个步骤进行。

  1. 望诊:包括形态检查及关节的局部检查。形态检查包括有无姿势异常;有无长、短、粗细、成角畸形、局部肿块、瘢痕及窦道;有无皮肤色泽,纹理异常。检查关节应注意以下几项:肿胀、压痛、运动时的不适感、关节部位的皮温、肌肉萎缩、运动范围、关节摩擦音和稳定感、关节周围软组织。
  2. 触诊:关节部位皮温,关节周围软组织。
  3. 动诊:即运动功能检查。通常包括日常生活能力,如行走步态、就坐、起立、穿脱衣服的能力、写字等。
  4. 量诊:包括轴线、肢体长度、肢体周径、肌力和关节活动度。

辅助检查

  1. 血液学检查:包括血常规、血沉、“O”、类风湿因子、人类白细胞相关抗原HLA-B27等。
  2. 影像学检查:包括常规X线片、CT及MRI,特别是MRI具有多方向断层和高度的软组织分辨率的特点,可使关节软骨、半月板、肌肉、韧带、椎间盘等成像直接显示,在关节及软组织疾患中具有重要的诊断帮助作用。

治疗

主要减轻疼痛、炎症,控制病情发展,阻止发生不可逆的骨改变,尽可能的保护关节和肌肉的功能,改善患者的生活质量。

药物治疗

非甾体抗炎药如芬必得、扶他林口服或外用。一般在数日内即可发挥作用,疼痛症状减轻,但不能控制病情的发展。慢作用抗风湿药如青霉胺、雷公藤多甙等除了改善临床症状外还可以阻止和延缓病情的发展。糖皮质激素如强的松、得宝松等有抗炎和免疫抑制双重作用,并可控制疼痛。

物理疗法

对药物不能缓解症状或不能耐受的可用微波治疗,微波治疗有止痛、消肿,改善局部血液循环的作用。

临床表现

  1. 外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛,肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史,反复出现关节痛,常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发,药物及物理治疗后缓解。
  2. 化脓性关节炎起病急,全身中毒症状明显,早期则有畏寒、寒战和高热,体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼痛,功能严重障碍,各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛,患者常不愿活动患肢。
  3. 结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见,其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热,盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛,但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成,常可见有干酪样物质流出。
  4. 风湿性关节炎起病急剧,常为链球菌感染后出现,以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛,呈游走性,肿胀时间短,消失快,常在1~6周内自然消肿,不留下关节僵直和畸形改变。
  5. 类风湿关节炎多由一个关节起病,以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节,常为对称性。病变关节活动受到限制,有僵硬感,以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热。晚期病变关节附近肌肉萎缩,关节软骨增生而出现畸形。
  6. 退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛,休息后缓解。如受累关节为掌指及指间关节,除关节疼痛外,患者常感觉手指僵硬肿胀,活动不便。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液,皮温升高,关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加重,持续并向他处放射,关节有摩擦感,活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形,患者常有跛行。

日常护理

  1. 护理评估引起关节痛的病因、诱发因素及伴随症状,如化脓性关节炎可伴有高热、畏寒,局部关节红肿痛热;结核性关节炎可伴有低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差;类风湿关节炎可出现小关节对称性疼痛、晨僵和关节畸形;风湿热有游走性关节疼痛、心脏炎;痛风可伴有血尿酸升高、局部红肿灼热;系统性红斑狼疮可伴有皮肤红斑、光过敏,低热和多器官损害;关节受累型过敏性紫癜可伴有皮肤紫癜、腹痛腹泻。
  2. 严密观察疼痛出现的时间、疼痛部位、疼痛的缓急程度及性质、加重与缓解因素。
  3. 关节痛对人体功能性健康型态的影响:
  • 恐惧、焦虑、愤怒等压力与压力应对型态的改变。
  • 有无睡眠与休息型态的改变。
  • 有无关节活动与运动型态的改变。

对症护理

鼓励病人晨起后行温水浴,或用热水浸泡疼痛和僵硬的关节,而后活动关节;或起床前先活动关节再下床活动。夜间睡眠戴弹力手套,注意保暖,可减轻晨僵程度。

防止关节废用

教会病人及家属进行关节痛的护理及预防关节废用。指导和鼓励病人及早下床活动,必要时提供辅助工具,避免长时间不活动。可做肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动,也可配合理疗、按摩等。肢体锻炼由被动运动过渡到主动运动,活动强度以病人能承受为限。

按医嘱应用止痛药物

如抗风湿药、非类固醇消炎药、肾上腺糖皮质激素等,并观察其药物的不良反应。

视频

【健康每一天】关于关节疼痛的问题

视频

关节疼痛的原因

参考文献