化膿性腦膜炎
求真百科的內容僅供參考，並不能視為專業意見。任何醫藥相關資訊，應諮詢專業人士。急性化膿性腦膜炎又稱腦膜炎，是化膿性細菌所致的軟腦膜、蛛網膜、腦脊液及腦室的急性炎症反應，腦及脊髓表面可輕度受累，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在。化膿性腦膜炎是一種嚴重的顱內感染，儘管抗生素的研製已經有了很大進步，但至今急性化膿性腦膜炎的病死率和病殘率仍然較高。
目錄
基本信息
西醫學名 ：化膿性腦膜炎
英文名稱 ;purulent meningitis
所屬科室 ；內科 - 神經內科
發病部位 ：大腦
病因
化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌[1]和B型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌[2]、變形桿菌、厭氧桿菌 、沙門菌、銅綠假單胞菌等。
大腸埃希桿菌、B組鏈球菌是新生兒腦膜炎最常見的致病菌；金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌腦膜炎往往繼發於腰椎穿刺、腦室引流及神經外科手術後。
最常見的3種腦膜炎致病菌來源於鼻咽部，其能否在宿主組織中生存取決於是否有抗吞噬夾膜或表面抗原。但對攜帶者多次檢查表明，腦膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。
最常見的途徑是菌血症引起腦膜炎。一旦發生了菌血症，肺炎球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最易引起腦膜炎，然而這些微生物是通過脈絡叢還是通過腦膜血管侵入腦脊液尚不十分清楚。推測細菌進入蛛網膜下隙與外傷、循環內毒素或腦膜本身存在病毒感染破壞了血-腦脊液屏障有關。
除血液感染外，細菌可通過下列途徑直接感染腦膜，如先天性神經外胚層缺陷、顱骨切開部位、中耳和鼻旁竇疾病、顱骨骨折、外傷引起的硬腦膜撕裂等。腦膿腫偶爾破潰進入蛛網膜下隙或腦室，從而侵犯腦膜。從腦脊液中分離出厭氧鏈球菌、類桿菌、葡萄球菌及混合菌群，常可提示腦膜炎與腦膿腫破潰有關。
較少數病例是醫源性感染，由神經外科手術所致，極少數病例由中樞神經系統侵襲性診療操作引起。
臨床表現
各種細菌感染引起的化膿性腦膜炎臨床表現類似，主要如下：
感染症狀
發熱、寒戰或上呼吸道感染表現等。
腦膜刺激征
表現為頸項強直，Kernig征和Brudzinski征陽性。但新生兒、老年人或昏迷患者腦膜刺激征常常不明顯。
顱內壓增高
表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿時檢測顱內壓明顯升高，有的在臨床上甚至形成腦疝。
局灶症狀
部分患者可出現局灶性神經功能損害的症狀，如偏癱、失語等。
其他症狀
部分患者有比較特殊的臨床特徵，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血症時出現的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉變成皮膚瘀點，主要見於軀幹、下肢、黏膜以及結膜，偶見於手掌及足底。
診斷
根據急性起病的發熱、頭痛、嘔吐，查體有腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細胞明顯升高，即應考慮本病。確診須有病原學證據，包括腦脊液細菌塗片檢出病原菌、血細菌培養陽性等。
1) 常規實驗室檢查
a) 血常規：白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。貧血常見於流感桿菌腦膜炎。
b) 血培養：早期、未用抗生素治療者可得陽性結果。能幫助確定病原菌。
c) 咽拭子培養：分離出致病菌有參考價值。
d) 瘀點塗片：流腦患兒皮膚瘀點塗片查見細菌陽性率可達50%以上。
2) 腦脊液檢查：
a) 常規：可見典型化膿性改變。腦脊液外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡檢白細胞甚多，可達數億/L。
b) 生化：糖定量不但可協助鑑別細菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗多為強陽性，定量每在1g/L以上。
c) 細菌學檢查：將腦脊液離心沉澱，作塗片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依據。
d) 免疫學檢查：
i. 對流免疫電泳（coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖。特異性高，常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達70%～80%。
ii. 對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結果與用CIE方法所測結果相似。但對肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較CIE敏感，但有假陽性可能。
iii. 用熒光素標記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標本），然後用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應。此法特異性高、敏感性強，可快速作出診斷，但需一定設備。
iv. 酶聯免疫吸附試驗。
e) 鱟蛛溶解物試驗 ：（1）正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏。化腦患兒IgM明顯增高，如大於30mg/L，基本可排除病毒感染。（2）正常腦脊液LDH平均值：新生兒53.1IU；乳兒32.6IU；幼兒29.2IU；學齡28.8IU。LDH同功酶正常值；新生兒LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1個月後，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化腦病兒LDH值明顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。
3) 影像學檢查
影像學檢查的診斷和鑑別診斷意義有限。部分患者表現為增強後腦膜和腦皮層增強信號，但無增強表現亦不能排除診斷。影像學檢查的真正意義在於了解腦膜炎的中樞神經系統併發症，如腦膿腫、腦梗死、腦積水。硬膜下積膿和靜脈竇血栓形成等。
鑑別診斷
1) 病毒性腦膜炎 腦脊液白細胞計數通常低於1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，細菌塗片或細菌培養結果陰性。
2) 結核性腦膜炎 通常亞急性起病，腦神經損害常見，腦脊液檢查白細胞計數升高往往不如化膿性腦膜炎明顯，病原學檢查有助於進一步鑑別。
3) 隱球菌性腦膜炎 通常隱匿起病，病程遷延，腦神經尤其是視神經受累常見，腦脊液白細胞通常低於500×10∧6/L，以淋巴細胞為主，墨汁染色可見新型隱球菌，乳膠凝集試驗可檢測出隱球菌抗原。
治療
抗菌治療
應掌握的原則是及早使用抗生素，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應選用抗生素。
a) 未確定病原菌：三代頭孢的頭孢曲松或頭孢噻肟常作為化膿性腦膜炎首選用藥，對腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌及B型鏈球菌引起的化膿性腦膜炎療效比較肯定。
b) 確定病原菌：應根據病原菌選擇敏感的抗生素。
i. 肺炎球菌：對青黴素敏感者可用大劑量青黴素，成人每天2000萬～2400萬U，兒童每天40萬U/kg，分次靜脈滴注。對青黴素耐藥者，可考慮用頭孢曲松，必要時聯合萬古黴素治療。2周為一療程，通常開始抗生素治療後24～36小時內複查腦脊液，以評價治療效果。
ii. 腦膜炎球菌：首選青黴素，耐藥者選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨苄青黴素或氯黴素聯用。對青黴素或β-內酰胺類抗生素過敏者可用氯黴素。
iii. 革蘭陰性桿菌：對銅綠假單胞菌引起的腦膜炎可使用頭孢他啶，其他革蘭陰性桿菌腦膜炎可用頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢他啶，療程常為3周
激素治療
激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，穩定血腦屏障。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松10mg靜脈滴注，連用3~5天。
對症支持治療
顱壓高者可脫水降顱壓。高熱者使用物理降溫或使用退熱劑。癲癇發作者給於抗癲癇藥物以終止發作。
預後
病死率及致殘率較高。預後與病原菌、機體情況和是否及早有效應用抗生素治療密切相關。少數患者可遺留智力障礙、癲癇、腦積水等後遺症。
預防
1) 早期發現，早期隔離治療。
2) 做好衛宣教，搞好環境和個人衛生。
3) 密切接觸者服用磺胺藥物，每次1g次/天，連服3天。
4) 預防注射可用A群多糖菌苗。
視頻
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