單純性甲狀腺腫
單純性甲狀腺腫是甲狀腺功能正常的甲狀腺腫，是以缺碘、致甲狀腺腫物質或相關酶缺陷等原因所致的代償性甲狀腺腫大，不伴有明顯的甲狀腺功能亢進或減退，故又稱非毒性甲狀腺腫，其特點是散發於非地方性甲狀腺腫流行區，且不伴有腫瘤和炎症，病程初期甲狀腺多為瀰漫性腫大，以後可發展為多結節性腫大。[1]
目錄
病因
大多數單純性甲狀腺腫患者沒有明顯的病因，部分患者的發病可能與下列因素有關：
碘缺乏
碘是合成甲狀腺激素的必須元素，碘元素不足，機體不能合成足夠的甲狀腺激素，反饋刺激垂體TSH升高，升高的TSH促使甲狀腺增生，引起甲狀腺腫。我國是碘缺乏嚴重的國家，國家推行的「全民加碘鹽」政策是防止碘缺乏病的最有效的措施。
酶缺陷
甲狀腺激素合成過程中某些酶的先天性缺陷或獲得性缺陷可引起單純性甲狀腺腫，如碘化物運輸酶缺陷、過氧化物酶缺陷、去鹵化酶缺陷、碘酪氨酸耦聯酶缺陷等。[2]
藥物
碘化物、氟化物、鋰鹽、氨基比林、氨魯米特、磺胺類、保泰松、胺碘酮、磺胺丁脲、甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶等藥物可引起單純性甲狀腺腫。這些藥物通過不同的機制，干擾或抑制甲狀腺激素合成過程中的各個環節，最終影響甲狀腺激素合成，反饋引起TSH升高，導致甲狀腺腫。
吸煙
吸煙可引起單純性甲狀腺腫，因為吸入物中含硫氰酸鹽，這是一種致甲狀腺腫物質，吸煙者血清甲狀腺球蛋白水平要高於非吸煙者。
遺傳因素
Brix（1999）曾對非地方性甲狀腺腫流行地區的5000多例單卵雙生和雙卵雙生的同性別孿生子進行研究，發現單純性甲狀腺腫的遺傳易感性占82%，18%歸因於環境因素，該研究結果是散發性甲狀腺腫可由遺傳因素引起的重要證據。目前發現與散發性甲狀腺腫發病有關的遺傳因素有14q、多結節性甲狀腺腫基因-1、3q26、Xp22、甲狀腺球蛋白基因等。流行病學資料表明，甲狀腺腫常常有家族聚集性。[3]
其他疾病
皮質醇增多症、肢端肥大症及終末期腎臟疾病患者可發生單純性甲狀腺腫。
臨床表現
甲狀腺腫大或頸部腫塊
甲狀腺腫大是非毒性甲狀腺腫特徵性的臨床表現，患者常主訴頸部變粗或衣領發緊。甲狀腺位於頸前部，一旦腫大容易被患者本人或家人發現，有時甲狀腺腫可向下沿伸進入胸腔，這可能是由於胸廓內負壓和腫瘤重量下墜所致；偶見甲狀腺腫發生於迷走甲狀腺組織。
病程早期為瀰漫性甲狀腺腫大，查體可見腫大甲狀腺表面光滑，質軟，隨吞咽上下活動，無震顫及血管雜音，隨着病程的發展，逐漸出現甲狀腺結節性腫大，一般為不對稱性、多結節性多個結節可聚集在一起，表現為頸部腫塊。結節大小不等、質地不等、位置不一。甲狀腺腫一般無疼痛，如有結節內出血則可出現疼痛。如體檢發現甲狀腺結節質硬活動度欠佳，應警惕惡變可能。[4]
壓迫症狀
壓迫症狀是非毒性甲狀腺腫最重要的臨床表現，壓迫症狀在病程的晚期出現，但胸骨後甲狀腺腫早期即可出現壓迫症狀。
- 壓迫氣管輕度氣管受壓通常無症狀，受壓較重可引起喘鳴、呼吸困難、咳嗽。胸骨後甲狀腺腫引起的喘鳴和呼吸困難常在夜間發生，可隨體位改變而發生（如患者上肢上舉）。
- 壓迫食管食管位置較靠後，一般不易受壓，如甲狀腺腫向後生長並包繞食管，可壓迫食管引起吞咽不暢或困難。
- 壓迫喉返神經單純性甲狀腺腫很少壓迫喉返神經，除非合併甲狀腺惡性腫瘤，腫瘤浸潤單側喉返神經可引起聲帶麻痹、聲音嘶啞，雙側喉返神經受累還可引起呼吸困難。出現喉返神經受壓症狀時，要高度警惕惡變可能。
- 壓迫血管巨大甲狀腺腫，尤其是胸骨後甲狀腺腫可壓迫頸靜脈、鎖骨下靜脈甚至上腔靜脈，引起面部水腫，頸部和上胸部淺靜脈擴張
- 壓迫膈神經胸骨後甲狀腺腫可壓迫膈神經，引起呃逆，膈膨升。膈神經受壓較少見。
- 壓迫頸交感神經鏈胸骨後甲狀腺腫可壓迫頸交感神經鏈，引起Horners綜合徵。
檢查
血清TSH、T3、T4檢測
單純性甲狀腺腫患者血清TSH、T、T水平正常。
131I攝取率
131I攝取率正常或升高。
血清TPOAb、TgAb
一般為陰性，少數可為輕度升高，可提示其將來發生甲減的可能性較大。
細針穿刺細胞學檢查
對於B超顯示為低回聲的實質性結節、鈣化結節直徑≥1mm的結節、質地較硬結節或生長迅速的結節應行細針穿刺細胞學檢查，細針穿刺細胞學檢查是術前評價甲狀腺結節良惡性最有效的方法，敏感性為65%～98%，特異性為72%～100%。
頸部X線檢查
對病程較長，甲狀腺腫大明顯或有呼吸道梗阻症狀或胸骨後甲狀腺腫的患者應攝氣管X片，以了解有無氣管移位、氣管軟化，並可判斷胸骨後甲狀腺腫的位置及大小。
頸部超聲檢查
頸部B超是診斷甲狀腺腫方便、可靠的方法。B超能檢測出2～4mm的小結節，因此B超能發現體檢觸不到的結節，通常體檢發現成人甲狀腺結節的發生率為4%～7%，而B超檢查發現成人近70%有甲狀腺結節。
彩色多普勒檢查時，可發現正常甲狀腺血流信號無明顯增加，呈散在的少許血流信號。
核素顯像
核素顯像可以評價甲狀腺形態及甲狀腺結節的功能。瀰漫性甲狀腺腫可見甲狀腺體積增大，放射性分布均勻，結節性甲狀腺腫可見熱結節或冷結節。
頸部CT和MRI
頸部CT或MRI並不能提供比B超更多的信息且價格較高，但對於胸骨後甲狀腺腫有較高的診斷價值。
呼吸功能檢測
巨大甲狀腺腫或胸骨後甲狀腺腫應行肺功能檢測以對氣道受壓情況做出功能性評價。
診斷
非地方性甲狀腺腫流行區域的居民，甲狀腺瀰漫性腫大或結節性腫大，在排除甲亢、甲減、橋本甲狀腺腫、急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、甲狀腺癌等疾病後可診斷為單純性甲狀腺腫。
診斷非毒性甲狀腺腫必須證實甲狀腺功能處於正常狀態及血清T、T水平正常。甲狀腺功能狀態有時在臨床上難以評價，因為有些甲亢患者，尤其是老年人臨床表現輕微或不典型。
鑑別診斷
橋本甲狀腺腫（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）
表現為甲狀腺雙側或單側瀰漫性小結節狀或巨塊狀腫塊，TPOAb、TgAb皆為陽性，細針穿刺細胞學檢查可確診。
Riedel甲狀腺炎（慢性纖維性甲狀腺炎）
表現為甲狀腺無痛性腫塊，質地堅硬，固定，細針穿刺細胞學檢查意義不大，需手術活檢確診
甲狀腺腺瘤
表現為甲狀腺單發性腫塊，質韌，與非毒性甲狀腺腫的單髮結節難以鑑別，超聲檢查結節外周有包膜，細針穿刺細胞學檢查有助於鑑別。
甲狀腺癌
表現為甲狀腺單發性或多發性腫塊，質硬，鄰近淋巴結腫大，髓樣癌伴有血清降鈣素水平升高，病理學檢查確診。
治療
對於多數單純性甲狀腺腫病人，不論是瀰漫性還是結節性，可以不需任何特殊治療。
治療指征
下列情況需要治療：
- 有局部症狀，從頸部不適到嚴重壓迫症狀；
- 影響美觀；
- 甲狀腺腫進展較快；
- 胸骨後甲狀腺腫；
- 結節性甲狀腺腫不能排除惡變者；
- 伴甲狀腺功能異常者（包括臨床甲亢）。
治療原則
單純性甲狀腺腫病人臨床表現輕重不一，差異較大，因此，治療方案應個體化。因為單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能是正常的，不需要治療除非患者有美容要求或有壓迫甚至懷疑腫瘤的情況下，採取放射性131I治療或手術治療。
不治療、臨床隨訪
許多單純性甲狀腺腫病人甲狀腺腫生長緩慢，局部無症狀，甲狀腺功能正常，可不予特殊治療，臨床密切隨訪，定期體檢、B超檢查。另外，要定期檢測血清TSH水平，以及早發現亞臨床甲亢或甲減。如有明顯的致甲狀腺腫因素存在，應予去除。
TSH抑制治療
部分單純性甲狀腺腫的發病機制與TSH的刺激有關，用外源性甲狀腺激素可以抑制內源性TSH的分泌，從而防治甲狀腺腫的生長，TSH抑制治療已被廣泛應用於單純性甲狀腺腫的治療。
TSH抑制治療前，應檢測血清TSH水平，若血清TSH水平正常，則可進行TSH抑制治療，若血清TSH<0.1mU/L，則提示有亞臨床甲亢，不應行TSH抑制治療。TSH抑制治療時應檢測血清TSH水平或甲狀腺攝131I率（RAIU），一般認為血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5%為完全抑制，高於這水平為部分抑制。一般認為，血清TSH水平抑制到正常範圍的下限水平即可。對於TSH抑制性治療的有效性是一個有爭論的問題，治療時需要將TSH抑制到正常值以下，並注意長期抑制TSH治療可能造成心臟和骨骼的副作用。
放射性131I治療
放射性131I在毒性甲狀腺腫的治療中已廣泛應用，在非毒性甲狀腺腫的治療中尚未廣泛應用。近年來情況有所改變，131I治療單純性甲狀腺腫已被越來越多的重視。近10年來，有多篇文獻報告採用一次性大劑量131I治療單純性甲狀腺腫取得了較好的療效，可使80%～100%病人甲狀腺體積縮小40%～60%。
手術治療
手術治療可以迅速解除局部壓迫症狀，因此，手術治療單純性甲狀腺腫具有不可替代的優勢。
穿刺抽吸或注射無水酒精
對於囊性結節可行穿刺抽吸或注射無水酒精，能起到使結節退縮的療效。
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