小兒哮喘

小兒哮喘
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英文名稱：infantile bronchial asthma 就診科室：兒科多發群體：兒童常見病因：吸入過敏原，氣候，精神因素，遺傳因素等常見症狀：咳嗽和喘息，自覺胸部不適等

小兒支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎症為特徵的異質性疾病；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道症狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道症狀和強度可隨時間而變化。哮喘可在任何年齡發病，大多始發於4～5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘可防止氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。 ^[1]

病因

過敏原

過敏物質大致分為三類： ①引起感染的病原體及其毒素小兒哮喘發作常和呼吸道感染密切相關，尤其是病毒及支原體感染。嬰幼兒哮喘中絕大多數是由於呼吸道感染所致，主要病原體是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等。 ②吸入過敏原通常自呼吸道吸入，國內應用皮膚試驗顯示，引起哮喘最主要過敏原為塵蟎、屋塵、黴菌、多價花粉（蒿屬、豚草）、羽毛等，亦有報告接觸蠶發哮喘，特別是蟎作為吸入性變應原，在呼吸道變態反應性疾病中占有一定重要地位。

非特異性刺激物質

如灰塵、煙（包括香煙及蚊香）、氣味（工業刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味）等。這些物質均為非抗原性物質，可刺激支氣管黏膜感覺神經末梢及迷走神經，引起反射性咳嗽和支氣管痙攣，長期持續可導致氣道高反應性，有時吸入冷空氣也可誘發支氣管痙攣。

氣候

小兒哮喘過敏源
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兒童患者對氣候變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發哮喘發作，因此，一般春秋兩季兒童發病明顯增加。

精神因素

兒童哮喘中精神因素引起哮喘發作雖不如成人為明顯，但哮喘兒童也常受情緒影響，如大哭大笑或激怒恐懼後可引起哮喘發作。

遺傳因素

哮喘具有遺傳性，患兒家庭及個人過敏史，如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。

運動

大部分哮喘患兒，運動常可激發哮喘，又稱運動性哮喘，多見於較大兒童，劇烈持續（5～10分鐘以上）的奔跑以後最易誘發哮喘，其發生機理是免疫性的。

藥物

小兒哮喘
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藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物，一類是阿司匹林及類似的解熱鎮痛藥，可造成所謂內源性哮喘，如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉，則稱為阿司匹林三聯症；其他類似藥物有消炎痛、甲滅酸等，引起哮喘的機理可能為阿司匹林抑制前列腺素合成，導致環磷酸腺苷（cAMP）含量減少，釋放化學介質引起哮喘，這類哮喘常隨年齡增長而減少，青春期後發病見少。另一類藥物為作用於心臟的藥物，如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘，此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣，如色甘酸鈉、痰易淨等，其他如碘油造影，磺胺藥過敏也常可誘發哮喘發作。

以上為誘發哮喘的常見危險因素，有些因素只引起支氣管痙攣，如運動及冷空氣；有些因素可以突然引起哮喘的致死性發作，如藥物及職業性化學物質。 ^[2]

臨床表現

小兒哮喘臨床表現
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發作時症狀

咳嗽和喘息呈陣發性發作，以夜間和清晨為重。發作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發作時呼吸困難，呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰、鼻翼扇動、口唇、指甲發紺，甚至冷汗淋漓，面容驚恐不安，往往顯示危重狀態，應予積極處理。

發作間歇期症狀

此時雖無呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不適。由於導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作，但多數患兒症狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

慢性反覆發作症狀

哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由於急性發作控制不利或反覆感染而發生的結果。由於長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫，體格檢查可見胸部呈桶狀，前後徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發作，但活動後亦常感胸悶氣急，肺部常可聞及哮鳴音，或經常合併感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發生肺不張，大多見於右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，大多見於右肺中葉，偶見合併縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發生肺源性心臟病。 ^[3]

檢查

哮喘
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嗜酸細胞計數

大多數過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數超過300×106/L（300/mm3）。痰液中也可發現有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結晶。

血常規

紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數及中性粒細胞一般均正常，但應用β受體興奮劑後白細胞總數可以增加。若合併細菌感染，兩者均增加。

胸部X線檢查

緩解期大多正常，在發作期多數患兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加；有合併感染時，可出現肺部浸潤，以及發生其他併發症時可有不同徵象，但胸部X線有助於排除其他原因引起的哮喘。

過敏原檢查

檢查變應原目的是了解哮喘患兒發病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發試驗，一般在上臂伸側進行。主要有三種方法：①斑貼試驗 ②劃痕試驗主③皮內試驗

肺功能檢查

小兒哮喘檢查
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肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。肺功能檢查主要用於5歲以上的患兒，對於第一秒用力呼氣量FEV1≥正常預計值70%的患兒，可選擇支氣管激發試驗測定氣道反應性；對於FEV1小於正常預計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性均有助於確診哮喘。呼吸峰流速PEF的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴重程度的重要指標，兒童日間PEF變異率>13%，可作為診斷可變的氣流受限的指標之一。支氣管激發試驗陽性不能確診哮喘，因其亦可見於過敏性鼻炎、囊性纖維化、支氣管發育不良（BPD）等疾病。

血氣分析

血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合併低氧血症和高碳酸血症的嚴重病例，可用來指導治療。

其他實驗室檢查

呼出氣一氧化氮（eNO）濃度測定和誘導痰技術在兒童哮喘診斷和病情監測中發揮着一定的作用。 ^[4]

診斷

危重症哮喘的診斷
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小兒哮喘診斷標準
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兒童哮喘診斷標準

1.反覆發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關。
2.發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3.支氣管舒張劑有顯著療效。
4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。
5.對於症狀不典型的患兒（如無明顯喘息或哮鳴音者），應至少具備以下1項：

（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性。
（2）證實存在可逆性氣流受限：①吸入速效β2受體激動劑後15分鐘，FEV1增加≥12%；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1～2周後FEV1增加≥12%。（3）呼氣峰流速（PEF）日間PEF變異率>13%（連續監測1～2周）。

符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷哮喘。

咳嗽變異型哮喘標準

1.持續咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發作，以乾咳為主。
2.臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效。
3.抗哮喘藥物診斷性治療有效。
4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。
5.支氣管激發試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續監測1～2周）>13%。
6.個人或一、二級親屬有特應性疾病史或變應原測試陽性。

以上1～4項為診斷的基本條件。對於年幼兒，哮喘預測指數是一種能有效地用於預測3歲內喘息兒童發展為持續性哮喘的危險性的指標。在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素：

主要危險因素包括：①父母有哮喘病史；②經醫生診斷為特應性皮炎；③有吸入變應原致敏的依據。

次要危險因素包括：①有食物變應原致敏的依據；②外周血嗜酸性粒細胞≥4%；③與感冒無關的喘息。如哮喘預測指數陽性，建議按哮喘規範治療。 ^[5]

治療

小兒哮喘治療
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治療原則

哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續、規範、個體化治療原則。治療包括：
①急性發作期：快速緩解症狀，如平喘、抗炎治療；
②慢性持續期和臨床緩解期：防止症狀加重和預防復發，如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，並做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原迴避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

哮喘急性發作期治療