小細胞肺癌
小細胞肺癌是支氣管黏膜或腺上皮內嗜銀細胞的特殊類型的肺癌。以刺激性乾咳最多見，有咳痰、發熱、胸悶、氣短、胸痛及肺外症狀。小細胞肺癌約占支氣管源性肺癌的15%-20%，在確診時，腫瘤處於局限期的患者約占30%，其餘處於廣泛期，當腫瘤擴散到鎖骨上區以外時即為廣泛期。 [1]
目錄
疾病分類
病理組織學上SCLC可分為：小細胞肺癌（包括以往的燕麥細胞癌）、混合性癌（即小細胞癌與鱗或腺癌的混合型）。
目前SCLC治療領域最常用的分期系統為美國退伍軍人醫院肺癌研究小組制定的SCLC分期系統：如果腫瘤局限於一側胸腔（包括其引流的區域淋巴結，如同側肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結）且能被納入一個放射治療野即為局限期（Limited Disease，LD），如果腫瘤超出局限期範圍即為廣泛期（Extensive Disease，ED），其中前者約占1/3，後者占2/3。這種分期方法簡單、易行，與治療療效及預後相關。TNM分期目前也用於SCLC的分期。
發病原因
吸煙是肺癌的主要危險因素，SCLC與吸煙關係密切。根據對1970-1999年世界範圍內吸煙與肺癌的匯總分析，肺癌與吸煙強度（吸煙量）和持續時間呈正相關，與SCLC的關係最為明顯。
發病機制
過去幾十年中SCLC發生的分子機制的研究較多，提示SCLC的發生可能包含多種基因的參與。有研究認為抑癌基因p53、RB基因（視神經母細胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信號轉導途徑等均與SCLC的發病有一定關係。[2]
病理生理
一般認為小細胞肺癌起源於支氣管粘膜或腺上皮內的Kulchitsky細胞（嗜銀細胞），屬APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人認為其起源於支氣管粘膜上皮中可向神經內分泌分化的幹細胞。小細胞肺癌是肺癌中分化最低，惡性程度最高的一型。多發生於肺中央部，生長迅速，轉移較早。光鏡下，癌細胞小而呈短梭形或淋巴細胞樣，胞漿少，形似裸核。癌細胞密集成群排列，由結締組織加以分隔，有時癌細胞圍繞小血管排列成團。電鏡觀察超微結構，瘤細胞胞漿中含有典型的軸樣神經內分泌顆粒，但顆粒的量多少不等，並證明和5-HT及ACTH有關。從免疫組織化學研究看，瘤細胞對NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)對Sy呈陽性反應，證明小細胞癌具有神經內分泌的功能。另外，在同一腫瘤中同時對CK和EMA呈陽性免疫組織化學反應。[3]
臨床表現
多發群體
吸煙人群為高發人群，小細胞肺癌患者中90%以上的人有吸煙史。發病年齡35-68歲，平均發病年齡60歲，男性多於女性。
疾病症狀
小細胞肺癌早期可無症狀，診斷時最常見的症狀為乏力（80%）、咳嗽（70%）、氣短（60%）、體重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。
一、由原發腫瘤引起的症狀和體徵
- 咳嗽：為常見的早期症狀，多為刺激性乾咳，當腫瘤引起支氣管狹窄，可出現持續性、高調金屬音咳嗽。咳嗽多伴少量黏液痰，當繼發感染時可合併膿痰。
- 咯血：多為痰中帶血或間斷血痰，少數因侵蝕大血管出現大咯血。
- 胸悶、氣短：腫瘤引起支氣管狹窄，或腫瘤轉移至肺門或縱隔淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或氣管隆突。
二、腫瘤在胸腔內擴展所致的症狀和體徵
- 胸痛：腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如腫瘤侵犯胸膜，則產生不規則的鈍痛或隱痛。腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區。
- 上腔靜脈綜合徵：多為上腔靜脈受壓迫或較少見的腔內瘤栓阻塞所致，表現為顏面、頸部、上肢水腫，頸靜脈怒張，胸前部淤血及靜脈曲張，可伴頭暈、頭漲、頭痛。
- 咽下困難：腫瘤侵犯或壓迫食道，引起吞咽困難。
- 嗆咳：氣管食管瘺或喉返神經麻痹引起飲水或進食流質食物時嗆咳。
- 聲音嘶啞：腫瘤直接壓迫或轉移致淋巴結壓迫喉返神經（多為左側）時出現。
- Horner綜合徵：位於肺上尖部的肺癌稱為肺上溝癌（Pancoast癌），當壓迫頸8、胸1交感神經干，出現典型的Horner綜合徵，患側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、同側顏面部與胸壁無汗或少汗；侵犯臂叢是出現局部疼痛、肩關節活動受限，稱為Pancoast綜合徵。
- 肺部感染：由於腫瘤阻塞氣道引起的、在同一部位可以呈反覆發生的炎症，亦稱作阻塞性肺炎。
三、腫瘤肺外轉移引起的症狀體徵
- 轉移至淋巴結：鎖骨上淋巴結轉移多固定，質地堅硬，逐漸增大、增多、融合，多無痛感。
- 轉移至胸膜：引起胸痛、胸腔積液，胸腔積液多為血性。
- 轉移至骨：多呈隱匿經過，僅1/3有局部症狀，如疼痛、病理性骨折。當轉移至脊柱壓迫脊髓神經根時，疼痛為持續性且夜間加重。脊髓內轉移可於短時間內迅速出現不可逆的截癱症候群。
- 轉移至腦：可由於顱內病灶水腫造成顱高壓，出現頭痛、噁心、嘔吐的症狀。也可由於占位效應導致復視、共濟失調、顱神經麻痹、一側肢體無力甚至偏癱。
- 轉移至心包：可出現心包積液，甚至出現心包壓塞的表現，呼吸困難，平臥時明顯，頸靜脈怒張，血壓降低，脈壓差縮小，體循環淤血，尿量減少等。
- 轉移至腎上腺、肝臟等部位，引起局部周圍臟器功能紊亂。
四、腫瘤肺外表現及全身症狀：腫瘤肺外表現包括非特異性全身症狀，如乏力、厭食、體重下降。還包括副腫瘤綜合徵，常見的以下幾種：
類
- 癌綜合徵：因5-羥色胺分泌過多導致哮喘樣呼吸困難、陣發性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅。
- Eaton-Lambert綜合徵：即腫瘤引起的神經肌肉綜合徵，包括小腦皮質變性、脊髓變性、周圍神經病變、重症肌無力和肌病。
- 抗利尿激素分泌不當綜合徵（syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion，SIADHS）：表現為稀釋性低鈉血症，食慾欠佳，噁心、嘔吐，乏力、嗜睡、甚至定向力障礙。
- 肥大性肺性骨關節病：多侵犯上、下肢長骨遠端，杵狀指，指端疼痛，肥大性骨關節病。
- 庫欣綜合徵（Cushing syndrome）：腫瘤分泌促腎上腺皮質激素樣物質，脂肪重新分布等。
診斷鑑別
輔助檢查
胸部普通X線檢查，是最簡單易行，且廉價的檢查方法。
- 胸部計算機X線體層攝影（CT）：能顯示普通X線檢查所不能發現的病變，顯示肺門淋巴結及縱隔內受累的範圍及程度。
- 核磁共振成像（MRI）：在發現肺部小病灶方面不如CT，但可較明顯顯示腫瘤與大血管之間的關係。在明確有無顱內轉移時，增強MRI為首選。
- 正電子發射計算機體層掃描（PET）：全身PET在確定肺內腫塊、淋巴結或遠處轉移方面精確性明顯高於CT及放射性核素骨掃描。
- 痰細胞學檢查：陽性率與腫瘤所在的部位、大小，痰的質量、是否並發感染等有關，中心型肺癌檢出率較高，但難以明確類型，目前已不推薦應用。纖維支氣管鏡：可以觀察腫瘤的位置、大小及支氣管腔內浸潤範圍，並取得組織行病理學檢查。氣道內超聲（Endobronchial Ultrasound，EBUS）是一項新技術，對於僅有氣道受壓而無腔內腫物的病變，此檢查可以幫助明確病變範圍，提高透壁活檢的準確性。
- 經皮穿刺肺活檢：在CT引導下完成，活檢陽性率高達90%，若腫瘤含大部分壞死區則常呈假陰性。
- 縱隔鏡：對於常規方法難以確診的可考慮縱隔鏡活檢，對上縱隔淋巴結轉移或前縱隔淋巴結侵犯的診斷意義較大。
- 胸腔鏡和開胸活檢：對難以確診的周圍型病變、縱隔病變或胸膜病變可考慮胸腔鏡或開胸探查活檢。
- 淺表淋巴結超聲：SCLC易轉移至鎖骨上淋巴結，超聲掃查頸部、鎖骨上、腋窩等處確定淋巴結轉移分期。
- 腹部超聲、CT或MRI：肝臟及腎上腺是SCLC容易轉移的部位，初診患者應行腹部影像學檢查明確分期。
- 頭顱增強MRI：增強MRI對腦轉移灶較CT更為敏感。
- 全身骨掃描：全身骨掃描提示高代謝的部位，應仔細詢問病史、結合MRI確定是否為轉移。
- 腫瘤標記物檢查：主要標記物為NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特異性，對病情監測有一定參考價值。
鑑別診斷
疾病治療
小細胞肺癌的治療以化療為主，可以聯合或序貫以放療，對於不到5%的僅限於肺實質內的早期患者考慮手術治療。局限期SCLC以同步放化療或化療、放療序貫治療為主，同步放化療優於序貫治療，同步放化療應儘早，並應給予預防性全腦放療，預防性全腦放療對生存的益處顯著。廣泛期SCLC以化療為主，擇期行局部或轉移灶治療。[4]
手術治療
按照TNM分期T1-2N0M0的患者經縱隔鏡或外科分期證實者可行手術切除，即使是達到完全切除的患者術後亦需行化療。
藥物治療
2000年以前多個在SC LC廣泛期患者中進行的III期臨床研究證實了EP方案、CAV方案等在延長生存方面較單藥所具有的優勢。目前推薦的一線化療方案主要是聯合化療方案，如下：
- EP方案：依託泊甙 聯合 順鉑。
- CAV方案：環磷酰胺（CTX）+阿黴素（ADM）+長春新鹼（VCR）1。伊立替康 聯合 順鉑。
一線後可考慮選用托泊替康、紫杉類及氨柔比星等。
放射治療
可分為根治性和姑息性治療兩種，劑量 60-70Gy/2Gy/f。
疾病預後
疾病預防
肺癌的預防勝於治療，主要分為三級預防。一級預防針對健康人群，主要包括不吸煙，遠離二手煙污染。儘量避免室外空氣污染、廚房油煙。選用環保型裝修材料。營養均衡，多食穀物、蔬菜、水果。保持樂觀、積極的生活態度，提高心理適應力。二級預防早診、早治針對高危人群，主要針對40歲以上長期吸煙者，吸煙20年以上，20歲以下開始吸煙機每天吸煙20支以上，經常接觸煤煙、煤焦油和油煙者，接受過量放射線照射者（採礦者等）、慢性咳嗽、痰中帶血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面體檢，有條件的行CT檢查。如出現刺激性咳嗽、血痰火咯血等症狀應及時醫院就診。三級預防即康復性預防，肺癌患者應遵醫囑按期到醫院複查。
飲食護理
患者化療飲食宜清淡，忌肥膩、不易消化食品及油炸食品。
多食新鮮蔬菜、水果，少食多餐，食物合理搭配，食譜多樣化，均衡膳食。放、化療間期注意避免勞累，注意休息，規律作息，避免感染。
專家觀點
小細胞肺癌的治療水平在近30多年來處於平台期，僅在同步放化療和全腦預防性放療方面取得了一些進展，目前小細胞肺癌初治時的分期、規範的治療依然是獲得滿意療效的關鍵。
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