帕金森病
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帕金森病（PD）又稱為震顫麻痹，是一種常見的神經退行性疾病，具有進行性、多發性和起病隱匿等特點，主要表現為行動遲緩、肌強直、靜止性震顫和姿勢步態不穩。由Parkinson於1817年首先報道，故得此名。隨着社會老齡化、環境污染及精神壓力的加劇，帕金森病發病呈上升及年輕化趨勢。
目錄
病因
帕金森病的危險因素尚未完全明確，既往研究表明基因、家族史、年齡、嗅覺減退、白日嗜睡、便秘等均為高危因素，若早期具有上述表現則進展為帕金森病的可能性較大。另外，高齡雖然為帕金森病的一個危險因素，但並不是說年輕人就不會患此病，若發病年齡小於40歲則為青少年帕金森。[1]
臨床表現
帕金森病起病隱蔽、症狀發展比較緩慢，多由一側上肢起病，逐漸波及同側下肢或（和）對側上、下肢體，各個患者之間有較大差別。大多數患者已有震顫或運動障礙數月甚至幾年後才引起重視。臨床主要表現為靜止性震顫、肌強直、運動減少和姿勢異常（四主征）等。
1.靜止性震顫：不是所有的帕金森病患者都有此症狀，典型的震顫以肢體遠端部分為著，通常從一側手開始，隨着病情的進展，對側的肢體、頭頸、下領、口唇及舌部均可以出現。早期震顫多在安靜時明顯，通常不影響正常的動作、行為，後期安靜運動時均出現。嚴重震顫導致患者失去書寫和進食的能力。
2.肌強直:可以通俗地理解為肌肉僵硬，醫生稱為肌張力增高。帕金森病所致的肌張力增高與偏癱、截癱引起的肌張力增高有所不同，其特點是伸肌和屈肌肌張力均增高，屈肌更為明顯。強直可導致患者轉身、站起、解紐扣和其他的日常動作會變得緩慢，且越來越困難。面部表情呆板、吞咽困難和流涎、言語單調而緩慢、聲小及重複。
3.運動減少（少動）：表情呆板、眨眼少、流口水，患者日常生活中的各種主動運動緩慢，如穿衣、扣紐扣、刷牙、洗臉、繫鞋帶等，常常呆坐；寫字越寫越小，語音低沉單調；後期可有吞咽困難、流涎、進食嗆咳。
4.姿勢與平衡異常：由於四肢、軀幹及頸部肌肉強直，患者出現特殊的姿勢，站立時頭頸與軀幹前傾，駝背彎腰，肘關節、膝關節呈不同程度的屈曲；側彎姿勢（肩膀一高一低）、姿勢不穩定，因為患者調節身軀和四肢方位的能力障礙。平衡障礙是帕金森病患者的一個嚴重問題。上肢伴隨運動減少或消失。行走時越走越快，不能突然停下來，轉彎困難。
5.帕金森非運動症狀 包括流涎、皮脂溢出多、多汗、便秘、口齒不清、睡眠障礙、焦慮、抑鬱、情緒低落、吞咽困難、消瘦、下肢抽搐、呼吸困難、尿急、嗅覺減退，以及性慾低下、陽痰、直立性低血壓等自主神經失調症狀。但本病一般不累及直腸和膀胱括約肌，不造成大小便失控。智力、情感反應大多數正常。患者大多往往因出現運動症狀影響工作生活而就診，其實大多數患者此時已處於帕金森疾病的中晚期階段，一些非運動症狀會在疾病早期階段出現，因此患者需重視非運動症狀，當出現上述表現時應注意觀察症狀變化必要時至醫院就診，以便早期識別此病，綜合治療改善症狀。[2]
診斷
一、通過多巴胺受體(DAR)的功能影像：多巴胺受體廣泛分布於中樞神經系統中多巴胺能通路上，其中主要是黑質、紋狀體系統，DAR(D1)分布於紋狀體非膽鹼能中間神經元的胞體，DAR(D2)位於黑質、紋狀體多巴胺能神經元胞體，這是帕金森氏病的診斷方法。
二、通過多巴胺轉運蛋白(DAT)功能顯像：多巴胺轉運蛋白(DAT)如何轉運多巴胺(DA)尚不清楚，DAT主要分布於基底節和丘腦，其次為額葉。DAT含量與帕金森病的嚴重程度是存在着正相關性，基底節DAT減少，在早期帕金森病患者表現很顯著。
三、神經檢查，比如注意姿勢及步態(起步、轉彎)，聯帶運動(行走時兩臂擺動)，有無說話及吞咽困難，肌張力增高的性質和程度。震顫的部位、幅度、頻率及其與動作和睡眠的關係，書寫能力，瞳孔及眼球運動，有無吸吮反射、眉間反射(叩眉間引起閉眼)，下頜反射亢進，以及輕偏癱和錐體束征。精神狀態(如表情少，反應慢等)，這也是帕金森氏病的診斷方法。
四、輔助檢查，比如血清、華氏反應，頭顱X線攝片。懷疑肝豆狀核變性時，作肝功能試驗、血銅及尿銅測定，血清銅氧化酶測定。帕金森氏病的診斷必要時作CT腦掃描或MRI檢查。
五、腦CT、MRI診斷：帕金森氏病的診斷一般無特徵性所見，病人可有不同程度腦萎縮、腦室擴大，部分病人伴腦腔隙性梗死灶，個別出現基底節鈣化。近來有學者證明MRI中PD病人於T1 加權象可見白質高信號，且出現於半卵圓中心的前部及側腦室前角周圍白質。
| 英國腦庫帕金森病診斷標準[3] | |
|---|---|
| 第一步：診斷帕金森綜合徵 | |
| 運動減少：隨意運動在始動時緩慢，重複性動作的運動速度及幅度逐漸降低 同時至少具有以下一個症狀 | |
| 1 | 肌肉強直 |
| 2 | 靜止性震顫（4－6Hz） |
| 3 | 直立不穩（非原發性視覺，前庭功能，小腦及本體感覺功能障礙造成） |
| 第二步：帕金森病排除標準 | |
| 1 | 反覆的腦卒中病史，伴階梯式進展的帕金森症狀 |
| 2 | 反覆的腦損傷史 |
| 3 | 確切的腦炎病史 |
| 4 | 動眼危象 |
| 5 | 在症狀出現時，正在接受神經安定劑治療 |
| 6 | 1個以上的親屬患病 |
| 7 | 病情持續性緩解 |
| 8 | 發病三年後，仍是嚴格的單側受累 |
| 9 | 核上性凝視麻痹 |
| 10 | 小腦征 |
| 11 | 早期即有嚴重的自主神經受累 |
| 12 | 早期即有嚴重的痴呆，伴有記憶力，語言和行為障礙 |
| 13 | 錐體束征陽性（Babinski征+） |
| 14 | CT掃描可見顱內腫瘤或交通性腦積水 |
| 15 | 用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙） |
| 16 | MPTP接觸史一種阿片類鎮痛劑的衍生物 |
| 第三步：帕金森病的支持診斷標準。具有三個或以上者可確診帕金森病 | |
| 1 | 單側起病 |
| 2 | 存在靜止性震顫 |
| 3 | 疾病逐漸進展 |
| 4 | 症狀持續的不對稱，首發側較重 |
| 5 | 對左旋多巴的治療反應非常好（70-100％） |
| 6 | 應用左旋多巴導致的嚴重異動症 |
| 7 | 左旋多巴的治療效果持續5年以上（含5年） |
| 8 | 臨床病程10年以上（含10年） |
| 符合第一步帕金森綜合徵診斷標準的患者，若不具備第二步中的任何一項，同時滿足第三步中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病。 | |
| 帕金森病H&Y分級[4] | |
|---|---|
| 0級 | 無體徵 |
| 1.0級 | 單側患病 |
| 1.5級 | 單側患病，並影響到中軸的肌肉 |
| 2.0級 | 雙側患病，未損害平衡 |
| 2.5級 | 輕度雙側患病，姿勢反射稍差，但是能自己糾正 |
| 3.0級 | 雙側患病，有姿勢平衡障礙，後拉試驗陽性 |
| 4.0級 | 嚴重的殘疾，但是能自己站立或行走 |
| 5.0級 | 不能起床，或生活在輪椅上 |
鑑別診斷
帕金森病主要需與其他原因所致的帕金森綜合徵相鑑別。帕金森綜合徵是一個大的範疇，包括原發性帕金森病、帕金森疊加綜合徵、繼發性帕金森綜合徵和遺傳變性性帕金森綜合徵。症狀體徵不對稱、靜止性震顫、對左旋多巴製劑治療敏感多提示原發性帕金森病。
1、帕金森疊加綜合徵
帕金森疊加綜合徵包括多系統萎縮（MSA）、進行性核上性麻痹（PSP）和皮質基底節變性（CBD）等。在疾病早期即出現突出的語言和步態障礙，姿勢不穩，中軸肌張力明顯高於四肢，無靜止性震顫，突出的自主神經功能障礙，對左旋多巴無反應或療效不持續均提示帕金森疊加綜合徵的可能。
儘管上述線索有助於判定帕金森疊加綜合徵的診斷，但要明確具體的亞型則較困難。一般來說，存在突出的體位性低血壓或伴隨有小腦體徵者多提示多系統萎縮。垂直注視麻痹，尤其是下視困難，頸部過伸，早期跌倒多提示進行性核上性麻痹。不對稱性的局限性肌張力增高，肌陣攣，失用，異己肢現象多提示皮質基底節變性。
2、繼發性帕金森綜合徵
此綜合徵是由藥物、感染、中毒、腦卒中、外傷等明確的病因所致。通過仔細的詢問病史及相應的實驗室檢查，此類疾病一般較易與原發性帕金森病鑑別。藥物是最常見的導致繼發性帕金森綜合徵的原因。用於治療精神疾病的神經安定劑（吩噻嗪類和丁酰苯類）是最常見的致病藥物。需要注意的是，有時候我們也會使用這些藥物治療嘔吐等非精神類疾病，如應用異丙嗪止吐。其他可引起或加重帕金森樣症狀的藥物包括利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺、鋰等。
3、特發性震顫
此病隱襲起病，進展很緩慢或長期緩解。約1/3患者有家族史。震顫是唯一的臨床症狀，主要表現為姿勢性震顫和動作性震顫，即身體保持某一姿勢或做動作時易於出現震顫。震顫常累及雙側肢體，頭部也較常受累。頻率為6～12Hz。情緒激動或緊張時可加重，靜止時減輕或消失。此病與帕金森病突出的不同在於特發性震顫起病時多為雙側症狀，不伴有運動遲緩，無靜止性震顫，疾病進展很慢，多有家族史，有相當一部分患者生活質量幾乎不受影響。
4、其他
遺傳變性性帕金森綜合徵往往伴隨有其他的症狀和體徵，因此一般不難鑑別。如肝豆狀核變性可伴有角膜色素環和肝功能損害。抑鬱症患者可出現表情缺乏、思維遲滯、運動減少，有時易誤診為帕金森病，但抑鬱症一般不伴有靜止性震顫和肌強直，對稱起病，有明顯的情緒低落和快感缺乏可資鑑別。[5]
治療方法
儘管近代神經科學發展迅速，尤其在分子生物學、分子遺傳學和分子病理學方面都取得了顯著成績，特別是近年來在神經幹細胞的研究方法和理論上都有突破性進步，加之先進的診斷技術與醫療設備的投入使用，都在帕金森病的基礎研究及臨床治療上取得令人矚目的成就;儘管如此，帕金森病的治療仍然任重而道遠。
一、帕金森病的藥物治療
帕金森病藥物治療仍然遵循下面的原則：
1)依據病情個體化，選擇抗帕金森病藥物，如靜止震顫選擇森福羅和安坦抗膽鹼能藥物，但大於70歲慎用，可能誘發老年性痴呆的可能。
2)藥物劑量以產生滿意療效的最小劑量為準，必要時根據病情緩慢增加劑量。
3)首選單一藥物，必要時可聯合用藥;一般不宜突然停藥。
臨床治療帕金森病的藥物至今發展到第四代，第一代抗膽鹼能藥和金剛烷胺，第二代左旋多巴類，第三代是多巴胺受體的激動劑和增強劑，第四代MAO-B選擇性抑制劑及兒茶酚胺氧位甲基轉移酶(COMT)抑制劑。第一代抗膽鹼能藥通過抑制乙酰膽鹼作用，相應提高多巴胺效應，糾正多巴胺不平衡作用，這類藥對震顫效果好。第二代左旋多巴類藥物以補充腦內多巴胺遞質而達到治療效果，對震顫、僵直及運動減少效果好，但長期服用可出現一些併發症，即有學者稱之為「長期服藥綜合症」，如症狀波動、運動障礙及精神異常等，有些短期內可出現胃腸道症狀，如噁心、嘔吐、腹痛、厭食及心血管症狀心率失常心率過速等。第三代治療帕金森病藥物是多巴胺受體的激動劑和增強劑，以溴隱亭和培高利特為代表。
臨床上應用激動劑幾乎均作用於D2或D2/D3受體，近年來D1受體激動劑也開始臨床應用。第四代MAO-B選擇性抑制劑最成功的是司來吉蘭，選擇性合用安坦等藥物對於早期PD效果好。兒茶酚胺氧位甲基轉移酶(COMT)抑制劑則以恩他卡朋為代表。一般認為最為有效的方法是採用左旋多巴替代治療 ,但仍不能有效阻止或減緩疾病的發展。因此 ,臨床上還採用單胺氧化酶B 抑制劑、兒茶酚2氧2甲基轉移酶抑制劑等藥物進行輔助治療。
由於帕金森病患者長期服用藥物會出現藥效逐漸減弱，出現的「開/關」波動現象，以及出現異動證等;故對於服用藥物已無效或藥物產生不可耐受的副作用的患者，應選擇外科手術方法來治療。
二、外科手術治療帕金森病
目前PD的外科手術治療已基本上形成核團深部腦刺激(DBS)治療為主射頻損毀治療為輔的格局。臨床上比較成熟的方法是毀損丘腦腹外側核(Vim)和蒼白球內側部(Gpi). Gpi損毀手術對大多數帕金森病有效,而Vim損毀手術只能用來治療震顫為主的PD。
由於DBS技術較高的可控性和安全性，同時有肯定持久的療效，已被越來越多的帕金森病患者所接受，目前已成為帕金森病一種常規的外科治療方法。
三、帕金森病的伽瑪刀治療
伽瑪刀是隨着近年來立體定向放射外科的發展而出現的新技術.伽瑪刀為一多60Co源放射裝置.把201個直徑約1mm,長約20mm的放射源安置在一個似頭盔的防護罩內,通過立體定向放外射外科原理進行靶點毀損,達到治療目的.其適應症與立體定向手術毀損手術相同,特別是高齡,有重要臟器功能障礙而又不願接受開顱立體定向的患者. 但術後易出現放射性腦水腫，而且治療後核團的治療灶如射頻毀損一樣，一旦出現副作用將不可逆的.目前,立體定向放射外科治療帕金森病仍處於臨床經驗積累階段。
四、神經干胞移植和胎腦移植
神經幹細胞是來源於神經系統的多功能幹細胞,可分化為神經元,少突膠質細胞和星形膠質細胞.近年來的研究表明,其不僅存在於發育中的胚胎組織,也包括於成年動物神經系統內，神經幹細胞腦組織的發現，腦組織有可能進行損傷後自我修復，同時，基礎研究領域發現可以通過其他組織定向引導分化成為神經組織，目前已經從實驗室應用於臨床階段。
五、基因治療
基因治療帕金森的研究通過外源目的基因至靶細胞，使之表達反義基因封閉有害基因來治療疾病的方法。實質上是通過分子和基因水平提高多巴胺水平，達到治療和改善症狀的目的，當前基因治療集中在將參與多巴胺合成的酶倒入紋狀體系統一補充多巴胺的生成和表達神經營養因子來保護和修復已經損傷的多巴胺功能神經元。後者將成為今後基因治療帕金森的主要方向。由於分子生物學的突飛猛進，加上帕金森病理改變的特殊性，從基因治療將極具潛力。
六、展望
對於PD的治療沒有絕對的模式，因為不同的患者臨床症狀會有所不同，近期臨床可供選擇的主要措施仍為藥物和外科治療，強調各種方法的綜合治療，個體化治療，切實提高患者的生存率和生活質量。可以預見將來會有更多的新藥進入臨床，但能阻止病情發展和保護措施仍為今後發展方向，外科DBS手術的進一步推廣，將更服務於人類，對於PD的治療寄希望於新技術的成熟，特別是基因治療和幹細胞治療。[6]
視頻
帕金森病的講解
帕金森鬥士勵志 26歲小伙與帕金森戰鬥12年