強迫症
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強迫症（Obsessive-compulsive neurosis）是以強迫觀念和強迫動作為主要表現的一種神經症。以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特徵，患者明知強迫症狀的持續存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反覆出現，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動作為主要表現，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會功能已嚴重受損。
國外報道一般人口中的患病率為0.05～1%，占精神科病人總數的0.1～2%。國內流行學調查的本症時點患病率為0.3‰。通常於青壯年期起病，性別分布上無顯著性差別。強迫症在臨床工作中是一個難點，也是一個重點，為什麼呢？因為雖然從精神疾病的分類中看，強迫症是神經症的一種，屬於輕的精神疾病，但實際上，強迫症的治療比抑鬱症、焦慮症都要困難一些，症狀改善可能比較慢，服藥劑量一般也偏大。如果得不到及時、正確的診斷和治療，會嚴重影響患者正常的生活和工作，給患者及其家庭都帶來巨大的痛苦和負擔，。我曾經見過一位患者洗手要洗3~4小時，手都被洗破了；還有一位患者出門前要反覆檢查，3個小時都出不去門，為此就整日不出門.可以說強迫症患者非常痛苦，因患強迫症而造成無法工作的患者並不少見，因此我們要高度重視強迫症的治療。
目錄
病因
病因未明，遺傳因素、強迫性性格特徵及心理社會因素均在強迫症發病中起作用。[1]
一、遺傳因素：患者近親中的同病患率高於一般居民。如患者父母中本症的患病率為5～7%。雙生子調查結果也支持強迫症與遺傳有關。
二、性格特徵：1/3強迫症患者病前具有一定程度的強迫人格，其同胞、父母及子女也多有強迫性人格特點。其特徵為拘謹、猶豫、節儉、謹慎細心、過份注意細節、好思索、要求十全十美，但又過於刻板和缺乏靈活性等。
三、精神因素：上海調查資料中35%患者病前有精神因素。凡能造成長期思想緊張、焦慮不安的社會心理因素或帶來沉重精神打擊的意外事故均是強迫症的誘發因素。
在強迫症的發生中，社會心理因素是不可忽視的致病因素之一。當軀體健康不佳或長期心身疲勞時，均可促進具有強迫性格者出現強迫症。關於發病機理也有不同解釋；巴甫洛夫學派認為在強烈情感體驗影響下，大腦皮質興奮或抑制過程過度緊張或相互衝突形成孤立的病理惰性興奮灶，是強迫觀念的病理生理基礎。心理動力學派認為強迫症狀來源於被壓抑的攻擊性衝動或「性慾望」。有人用學習理論解釋強迫觀念是激發焦慮的刺激和該觀念間建立條件聯繫的結果。關於扣帶回活動過度可能與強迫症的發生有關的說法，尚缺少扣帶回的結構或功能改變的直接證據。
臨床表現
症狀多種多樣，既可為某一症狀單獨出現，也可為數種症狀同時存在。在一段時間內症狀內容可相對的固定，隨着時間的推移，症狀內容可不斷改變。
一、強迫觀念
即某種聯想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反覆出現，難以控制。
（一）強迫聯想：反覆回憶一系列不幸事件會發生，雖明知不可能，卻不能克制，並激起情緒緊張和恐懼。
（二）強迫回憶：反覆回憶曾經做過的無關緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反覆回憶不可。
（三）強迫疑慮：對自己的行動是否正確，產生不必要的疑慮，要反覆核實。如出門後疑慮門窗是否確實關好，反覆數次回去檢查。不然則感焦慮不安。
（四）強迫性窮思竭慮：對自然現象或日常生活中的事件進行反覆思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反覆思考：「房子為什麼朝南而不朝北。」
（五）強迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反覆在腦中相繼出現，而感到苦惱和緊張，如想到「擁護」，立即出現「反對」；說到「好人」時即想到「壞蛋」等。
二、強迫動作：
（一）強迫洗滌：反覆多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了「感到髒」，明知已洗乾淨，卻不能自制而非洗不可。
（二）強迫檢查：通常與強迫疑慮同時出現。患者對明知已做好的事情不放心，反覆檢查，如反覆檢查已鎖好的門窗，反覆核對已寫好的賬單，信件或文稿等。
（三）強迫計數：不可控制地數台階、電線杆，做一定次數的某個動作，否則感到不安若漏掉了要重新數起。
（四）強迫儀式動作：在日常活動之前，先要做一套有一定程序的動作，如睡前要一定程序脫衣鞋並按固定的規律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。
三、強迫意向：在某種場合下，患者出現一種明知與當時情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時，突然產生將小孩扔到河裡去的想法，雖未發生相應的行動，但患者卻十分緊張、恐懼。
診斷標準
診斷強迫症並不是一件很困難的事情，精神科醫生診斷強迫症的主要依據有：家屬提供的患者病史（患病的時間、不好的表現等）、精神檢查（通過和患者交談得出檢查結果）、體格檢查、量表測查、實驗室的輔助檢查等。臨床上常用的強迫量表是耶魯布朗強迫量表，通過量表得分的多少來判斷病情的嚴重和好轉程度。*[2]
指導語:1-5題是強迫思維,6-10題是強迫行為,請依照你主要的強迫症狀作答,並在題目上圈選適當的數目。
1、您每天花多少時間在強迫思維上?每天強迫思維出現的頻率有多高?
0=完全無強迫思維(回答此項,則第2、3、4、5、題也會選0;所以請直接作答第六題)
1=輕微(少於一小時),或偶爾有(一天不超過8次)
2=中度(一至三小時),或常常有(一天超過8次,但一天大部分時間沒有強迫思維)
3=重度(多於三小時但不超過八小時),或頻率非常高(一天超過8次,且一天大部分時間有強迫思維)
4=極重(多於八小時),或幾乎無時無刻都有(次數多到無法計算,且一小時內很少沒有多種強迫思維)
2、您的強迫思維對社交、學業成就或工作能力有多大妨礙?(假如目前沒有工作,則強迫思維對每天日常活動的妨礙有多大?回答此題時,請想是否有任何事情因為強迫思維而不去做或較少做)
0=不受妨礙
1=輕微。稍微妨礙社交或工作活動,但整體表現並無大礙。
2=中度。確實妨礙社交或工作活動,但仍可應付。
3=重度。導致社交或工作表現的障礙。
4=極度。無能力應付社交或工作
3、您的強迫思維給您帶來多大的苦惱或困擾?
0=沒有
1=輕微。不會太煩人。
2=中度。覺得很煩,但尚可應付。
3=重度。非常煩人。
4=極重。幾乎一直持續且令人喪志地苦惱。
4、您有多少努力對抗強迫思維?你是否嘗試轉移注意力或不去想它呢?(重點不在於是否成功轉移,而在於你有多努力對抗或嘗試頻率有多高)
0=一直不斷地努力與之對抗(或症狀很輕微,不需要積極地對抗)
1=大部分時間都試圖與之對抗(超過一半的時間我都試圖與之對抗)
2=用些許努力去對抗。
3=屈服於所有的強迫思維,未試圖控制,但仍有些不甘心。
4=完全願意屈服於強迫思維。
5、您控制強迫思維的能力有多少?您停止或轉移強迫思維的效果如何?(不包括通過強迫行為來停止強迫思維)
0=完全控制。我可以完全控制。
1=大多能控制。只要花些力氣與注意力,即能停止或轉移強迫思維。
2=中等程度控制。「有時」能停止或轉移強迫思維。
3=控制力弱。很少能成功地停止或消除強迫思維,只能轉移。
4=無法控制。完全不能自主,連轉移一下強迫思維的能力都沒有。
6、您每天花多少時間在強迫行為上?每天做出強迫行為的頻率有多高?
0=完全無強迫行為(回答此項,則第7、8、9、10題也會選0)
1=輕微(少於一小時),或偶爾有(一天不超過8次)
2=中度(一至三小時),或常常有(一天超過8次,但一天大部分時間沒有強迫行為)
3=重度(多於三小時但不超過八小時),或頻率非常高(一天超過8次,且一天大部分時間有強迫行為)
4=極重(多於八小時),或幾乎無時無刻都有(次數多到無法計算,且一小時內很少沒有多種強迫思維)
7、您的強迫行為對社交、學業成就或工作能力有多大妨礙?(假如目前沒有工作,則強迫行為對每天日常活動的妨礙有多大?)
0=不受妨礙
1=輕微。稍微妨礙社交或工作活動,但整體表現並無大礙。
2=中度。確實妨礙社交或工作活動,但仍可應付。
3=重度。導致社交或工作表現的障礙。
4=極度。無能力應付社交或工作
8、假如被制止從事強迫行為時,您有什麼感覺?您會多焦慮?
0=沒有焦慮
1=輕微。假如強迫行為被阻止,只是稍微焦慮。
2=中度。假如強迫行為被阻止,會有中等程度的焦慮,但是仍可以應付。
3=嚴重。假如強迫行為被阻止,會明顯且困擾地增加焦慮。
4=極度。假如有任何需要改變強迫行為的處置時,會導致極度地焦慮。
9、您有多努力去對抗強迫行為?或嘗試停止強迫行為的頻率?(僅評估你有多努力對抗強迫行為或嘗試頻率有多高,而不在於評估您停止強迫行為的效果有多好)
0=一直不斷地努力與之對抗(或症狀很輕微,不需要積極地對抗)
1=大部分時間都試圖與之對抗(超過一半的時間我都試圖與之對抗)
2=用些許努力去對抗。
3=屈服於所有的強迫行為,未試圖控制,但仍有些不甘心。
4=完全願意屈服於強迫行為。
10、您控制強迫行為的能力如何?您停止強迫(儀式)行為的效果如何?(假如你很少去對抗,那就回想那些少數對抗的情境,以便回答此題。)
0=完全控制。我可以完全控制。
1=大多能控制。只要花些力氣與注意力,即能停止強迫行為。
2=中等程度控制。「有時」控制強迫行為,有些困難。
3=控制力弱。只能忍耐耽擱一下時間,但最終還是必須完成強迫行為。
4=完全無法控制。連耽擱一下的能力都沒有。
選擇完畢，請將回答的每道題目前邊的數字相加得出分數,說明如下:
輕度嚴重6-15分(單純的強迫思維或強迫行為,僅需要6-9分)
處於輕度嚴重的強迫症患者,其症狀已經對患者的生活、學習或職業開始造成一定的影響,患者的症狀會隨着環境和情緒的變化不斷的波動,如果不能儘早的解決,很容易會朝着嚴重的程度發展、泛化,此時是治療效果最理想的時期,建議儘早治療。
中度嚴重16-25分(單純的強迫思維或強迫行為,僅需要10-14分)
這屬於中等的強迫症狀,表示症狀的頻率或嚴重程度已經對生活、學習或職業造成明顯的障礙,導致患者可能無法有效執行其原有的角色功能,甚至在沒有出現有效的改善前,可能導致抑鬱症狀,甚至出現自殺念頭,必須接受心理治療或者藥物治療。
重度嚴重25分以上(單純的強迫思維或強迫行為,僅需要15分以上)
此時,患者的強迫症狀已經非常嚴重,完全無法執行原有的角色功能,甚至連衣食住行等生活功能都無法進行。通常患者已經無法出門,將自己禁錮家中,無時無刻都有強迫思考,無時無刻都在執行強迫行為。重度嚴重的患者極易出現抑鬱症狀,通常需要強制治療
治療
藥物治療一旦確診強迫症，治療上要考慮藥物治療和心理治療，雖然強迫症的發病原因至今尚不明確，但是有研究表明患者腦內神經遞質失衡是造成其發病的重要原因，包括：
①5-HT功能低下；
②DA功能障礙；
③Sigma-1受體不足；
④穀氨酸含量升高等。
抗強迫藥物就是針對這幾個環節發揮作用來治療強迫症的。目前的抗強迫藥物都是抗抑鬱藥，而抗抑鬱藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑鬱、強迫，因為這些藥物都可以作用於大腦的5-HT、DA等多種神經遞質，而這些神經遞質和強迫症、抑鬱症、焦慮症的發生均有密切的關係。這樣一說可能大家就好理解為什麼抗抑鬱藥可以治療強迫症，抗精神病藥也可以用來治療強迫症了吧，就目前的現狀來看，抗強迫藥物對治療強迫症還是有着良好的療效的。
一、抗強迫藥物治療的原則
1、 長期原則 足量抗強迫藥物治療至少要3~6個月，有些病人則需要更長的時間才能視為一個療程結束，才能進行療效評估。不能服用1~2個月就評估療效，決定換藥。因為強迫症的治療起效比較慢，和抑鬱症不同，抑鬱症服藥2個月就可以評估療效，調整治療方案了，強迫症至少要3~6個月才行。
2、 足量原則 抗強迫藥物治療的劑量一般都比較大，有時甚至是說明書上所說的最高劑量。這是因為低劑量治療療效往往很不好，因此要應用較大劑量。當然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體確定，但是一般來說，抗強迫治療的藥物劑量是偏大的。
3、 維持時間要長 最大劑量的抗強迫藥物取得較好療效時，一般建議維持這個劑量6~12個月左右，再考慮減量維持2~3年。
二、 強迫症的一線藥物治療 首選的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①氟伏沙明；②帕羅西汀；③氟西汀；④舍曲林。這4種藥物是一線藥物，臨床實踐證明這4種藥物療效比較好。 這類藥物的藥理特點是增加腦內中樞神經系統的5-HT的濃度，從而起到抗強迫、抗抑鬱和抗焦慮作用。
1、 氟伏沙明：治療強迫症的常用藥量是150~300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分兩次服用，這個藥有一定的鎮靜安眠作用。雖然SSRI類藥物有5 種，但是這幾種藥物在療效上是各不相同的，蘭釋我在強迫症的治療中應用的比較多，抗強迫效果不錯，對難治性強迫症也有比較好的效果，跟該藥對Sigma（西格瑪）受體作用較強有關係。另外，蘭釋也是兒童強迫症的首選藥。[3]
2、帕羅西汀：效果也是不錯的。這個藥物用於抗強迫的話，常用劑量是30~60mg/天，可以一次口服。這個藥物抗焦慮的效果也很好。帕羅西汀是阻斷5-HT再攝取作用最強的藥物，升高5-HT的作用最強，抗強迫、焦慮效果好與此有關係。開始服用時，先吃半片，吃幾天後再加到1片。如果停藥的話，慢慢減量，不可一下停用。個別患者服藥後有一定的鎮靜作用，可以放到晚上服藥。個別患者用後會出現一過性的高血壓，因此高血壓患者服用的話需要定期監測血壓。
3、氟西汀：用於抗強迫的話，常用劑量是40~60mg/天，可以一次口服。該藥是治療貪食症、厭食症的首選藥，用於抗強迫效果也是不錯的。這個藥的副作用常表現為消化系統的症狀，如腹瀉等，大多2周後消失。
4、舍曲林：該藥的副作用相對較小，常用的劑量是150~300mg/天，可以一次口服。
三、 強迫症的二線藥物治療
1、氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環類抗抑鬱藥，是個老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強迫效果是很好的，常用劑量是150~300mg。該藥的主要問題是副作用較大，尤其對心臟的副作用較大，尤其是在大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥的使用就越來越少了。
2、文拉法新、米氮平、西酞普蘭、利培酮等藥物。
四、強迫症的三線藥物治療 三線藥物可以理解為增效劑，對於難治性的強迫症，合用增效劑有時會有一些較好的效果，一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導、同意下進行，畢竟這一類的藥物副作用相對較大。
1、阿立哌唑：常用劑量5~15mg/天，分1次或者2次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑後效果很好，當然不是適合所有的強迫症患者，作為一種方法可以試一試。
2、奧氮平：常用劑量5~10mg/天，1次口服，從文獻和臨床實踐上看，加用奧氮平，對部分強迫患者還是有效果的。
3、喹硫平：常用劑量200-400mg/天，1次口服，對部分患者有效果。
五、 難治性強迫症的治療 難治性強迫症是指經過氯丙咪嗪和至少一種SSRI類藥物的獨立足量、足療程治療並未獲得滿意療效的強迫症，一般來說多採取加量、換藥和聯合用藥的方法進行治療。具體的調整方法，要結合每一位患者的具體臨床表現確定。聯合用藥的話，大多採取抗強迫藥物和增效劑聯合，一線藥物和二線藥物聯合，不同的抗強迫藥物聯合。
六、強迫症的藥物治療步驟：
常用的幾種方案
1、選擇一線的SSRI類藥物系統治療。
2、加用非典型抗精神病藥物強化治療。
3、換另外一種一線SSRI類藥物治療。
4、加用或者換用氯米帕明。
5、換成艾司西酞普蘭或者西酞普蘭治。
6、其他治療：例如電休克治療。
7、 不鼓勵進行腦神經外科治療，因為腦神經外科治療，可能造成不可逆的損傷。
至於每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情、既往用藥經歷及服藥後的效果、患者對藥物的耐受情況、副作用情況，還要考慮到患者的經濟情況，綜合考慮後做出決定，然後通過隨訪患者，隨時調整治療方案，使患者逐步走向康復。
七、心理治療心理治療是指臨床醫師通過言語或非言語交談建立起與患者的良好醫患關係，應用有關心理學和醫學的知識指導和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習慣、情緒障礙、認知偏見以及適應問題。藥物治療和心理治療是幫助強迫症患者康復的兩條腿，心理治療也非常重要。
1、精神科醫生 有一部分精神科醫生的特長就是心理治療，找這部分精神科醫生做心理治療最合適，因為這才是最稱職的心理醫生。其他精神科醫生可能特長不是心理治療，但也可以做心理治療，像支持療法、認知療法等等；
2、臨床心理學工作者 比如醫院的心理治療師等掌握臨床心理學知識的人。
適合強迫症的心理治療有：行為療法、認知療法、森田療法等等。[4]
首先解除對自己強迫症狀的緊張和害怕焦慮,對自己的症狀要採取不理、不怕、不對抗的態度,一定要順其自然,這是打破惡性循環的關鍵。因為強迫症狀之所以出現，正是由於患者不允許這種症狀出現，非要和它對抗，這反而是在提醒、強化自己產生強迫症狀。此時你越是強烈地強迫自己「不強迫」,實際上就越是強迫自己去「強迫」。
1）不理：不理是強迫症患者最為明智的策略。如果強迫症狀並沒有引起患者的焦慮反應，那麼久而久之，它就會因為感到「無聊」而告退了。
2）不怕：對於強迫症患者,其症狀僅僅只是一種表象的東西,真正在後面起作用的是他們的不良個性和思維方式。強迫症患者的首要任務,是其個性的重新塑造,改變自己的不良人格結構,樹立起自信,培養良好的心理素質,形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式,而絕不是一心一意地企圖立刻消除症狀。這項工作首先就要從自己對症狀的態度上開始。所謂「不怕」,並不是要抑制症狀,你要想:症狀出現就讓它出現吧,沒有什麼大不了的。即使對我造成一點不利的影響,也是暫時的、有限的、可彌補的。如果我能不怕,不與之對抗,我的心理素質就會越來越強,那麼從長遠來看,我會越來越好,我也一定會成功和幸福的。可見,「不理、不怕、不對抗」這「三不」態度中「不怕」是最重要的，只有做到「不怕」，才能做到「不理」和 「不對抗」。有些強迫症患者雖然暗暗對自己念叨着對症狀不理、不怕、不對抗,但他們實則是希望這麼一念叨，強迫症狀就會立即消除。所以在內心深處,他們並沒有做到真正的不怕，因而也就不會有什麼療效。
3）不對抗：不對抗的意思是「順其自然」。「順其自然」不是症狀出現後放任自流，無所作為，而是按照正確的方向,去行動和努力，堅持正常的學習與生活，做自己應該做的事。「順其自然」不是讓你想看就看，而是要讓你忍受着一定的痛苦,堅持聽課學習。你可以通過認真思考、積極想象、善於質疑等方式,讓自己更加投入到學習中去。這樣一來症狀就越來越不能對你的學習與生活造成干擾，你對它的恐懼與焦慮也就會逐漸減輕。「順其自然」不光是在症狀到來時要「為所當為」,在平時更要去做有價值、有意義、富於建設性的活動。這包括樹立目標,有所追求,增長學識,提高才幹,建立起真的自信。積極地生活,培養廣泛的興趣，觀察、發掘、體驗生活中美好的事物,不逃避困難,正確對待挫折,培養自己解決問題的能力。
其次是個性的重新塑造,改變自己的不良人格結構,樹立起自信,培養良好的心理素質,形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式,而絕不是一心一意地企圖立刻消除症狀。 「帶着症狀，順其自然」，這是森田治療的核心。強迫症狀要完全消失比較困難，患者和家屬要接受強迫症狀，帶着症狀去生活學習，順其自然，為所當為，接納強迫症狀。焦慮嚴重時不要對抗強迫症狀，可以去反覆重複想或者做，一旦焦慮緩解，建議及時轉移注意力，強迫症狀會慢慢好轉。
「順其自然」不光是在症狀到來時要「為所當為」,在平時更要去做有價值、有意義、富於建設性的活動。這包括樹立目標,有所追求,增長學識,提高才幹,建立起真的自信。積極地生活,培養廣泛的興趣，觀察、發掘、體驗生活中美好的事物,不逃避困難,正確對待挫折,培養自己解決問題的能力。
疾病預後
強迫症的預後因人而異，有的患者恢復得很好，有的略差，還有的屬於難治性的。不管你屬於哪一種，相信經過治療都會有好的改善。需要特別注意的是：症狀緩解後，建議服藥1～2年左右。各種類型的強迫症，都需要堅持服用一段時間的抗強迫藥。停藥以及加減藥量請諮詢醫生，千萬不要自行調整藥物治療方案，以免加重病情。
視頻
強迫症：心魔
參考資料
- ↑ 毛星. 強迫症病因學研究的新進展. 中國民康醫學. 2007, (9): 398-399.
- ↑ 劉曉玲. 國際通用的耶魯布朗強迫症嚴重程度標準量表. 2013-02-12 [22 三月 2020] （中文）.
- ↑ 馮長海; 韓惠民; 翟民. 氟伏沙明合併奎硫平治療強迫症對照研究. 中國民康醫學. 2007, (17).
- ↑ 張培琰. 住院森田療法在治療強迫症中的改進及療效分析. 中國心理衛生雜誌. 2000, 14 (3): 171-173.