心律失常
心律失常（arrhythmia）是由於竇房結激動異常或激動產生於竇房結以外，激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通道傳導，即心臟活動的起源和（或）傳導障礙導致心臟搏動的頻率和（或）節律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發病，亦可與其他心血管病伴發。其預後與心律失常的病因、誘因、演變趨勢、是否導致嚴重血流動力障礙有關，可突然發作而致猝死，亦可持續累及心臟而致其衰竭。[1]
目錄
症狀體徵
心律失常的血流動力學改變的臨床表現主要取決於心律失常的性質、類型、心功能及對血流動力學影響的程度，如輕度的竇性心動過緩、竇性心律不齊、偶發的房性期前收縮、一度房室傳導阻滯等對血流動力學影響甚小，故無明顯的臨床表現。較嚴重的心律失常，如病竇綜合徵、快速心房顫動、陣發性室上性心動過速、持續性室性心動過速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴重者可出現暈厥、阿-斯綜合徵，甚至猝死。由於心律失常的類型不同，臨床表現各異。主要有以下幾種表現：
- 冠狀動脈供血不足的表現；各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，偶發房性期前收縮可使冠狀動脈血流量減低5%，偶發室性期前收縮降低12%，頻發性的室性期前收縮可降低25%，房性心動過速時冠狀動脈血流量降低35%，快速型房顫則可降低40%，室性心動過速時冠狀動脈血流量減低60%，心室顫動時冠狀動脈血流量可能為零。冠狀動脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發或加重心肌缺血。主要表現為心絞痛、氣短、周圍血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。
- 腦動脈供血不足的表現：不同的心律失常對腦血流量的影響也不同，頻發性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%。室上性心動過速下降14%～23%，當心室率極快時甚至達40%。室性心動過速時可達40%～75%。腦血管正常者，上述血流動力學的障礙不致造成嚴重後果。倘若腦血管發生病變時，則足以導致腦供血不足，其表現為頭暈、乏力、視物模糊、暫時性全盲，甚至於失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害。
- 腎動脈供血不足的表現：心律失常發生後，腎血流量也發生不同的減少。頻發房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發室性期前收縮使腎血流量減少10%；房性心動過速時腎血流量降低18%；快速型心房纖顫和心房撲動可降低20%；室性心動過速則可減低60%。臨床表現有少尿、蛋白尿、氮質血症等。
- 腸繫膜動脈供血不足的表現：快速心律失常時，血流量降低34%，繫膜動脈痙攣，可產生胃腸道缺血的臨床表現，如腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發生出血、潰瘍或麻痹。
- 心功能不全的表現;主要為咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等。
病理病因
臨床上引起心律失常的原因很多，主要有：
- 各種器質性心臟病 如先天性心臟病、冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎、心包炎、心肌病、心內膜炎等，由於心臟的竇房結和傳導系統受病變的侵害，很容易發生心律失常，所以心律失常幾乎見於各種類型的心臟病。
- 神經、內分泌系統調節紊亂，水、電解質失衡.心臟的神經和內分泌系統調節紊亂、心臟的離子平衡失調等；除心臟因素外其他各種原因引起的低氧血症介導的心肌乏氧、全身及心臟局部酸鹼平衡的調節障礙等，具備了心律失常的離子和代謝所必備的基礎，形成心律失常的條件因素，因而常常誘發心律失常的發生。
- 藥物的影響：多種藥物可以引起心律失常，比如非保鉀利尿藥、洋地黃類藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農和米力農等。尤其值得注意的是各種抗心律失常藥物或者經過改變離子通道，或者穩定細胞膜，或者改變心臟的不應期，或者作用於心臟的受體，達到防止或終止心律失常的目的。但是，抗心律失常藥物本身也有致心律失常的作用，如果應用不當，也能介導心律失常，甚至死亡。
- 全身性或其他系統疾病：如神經系統疾病、內分泌系統疾病、代謝疾病、創傷、手術、心臟導管檢查等都可以引起心律失常的發生。
- 正常人；在情緒激動、驚嚇、憂鬱、飲酒、飲濃咖啡等會發生竇性心動過速或期前收縮。健康的老年人比青年人更容易發生心律失常。一般講人的一生總會有心律失常發生。[2]
疾病診斷
檢查方法
實驗室檢查：視引發心律失常的病因不同而不同，應常規檢查電解質和酸鹼平衡情況；檢查甲狀腺功能、腎功能情況；檢查血沉、抗「O」、免疫功能和心肌酶譜等等。
其他輔助檢查
1.心電圖
- 體表心電圖：是心律失常診斷的最主要手段。臨床上採用12導聯心電圖。可以從心臟的立體結構方面判斷心律失常的性質和部位。然而12導聯心電圖由於記錄時間短，不容易描記到短暫心律失常的圖形。所以臨床上常常採用P波清楚地導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導聯)較長時間描記，便於捕捉心律失常。
- 食管心電圖：可以清晰描記P波，對12導聯心電圖P波記錄不清楚的患者，很容易獲得P波信息，有助於正確診斷。
- 心電圖監測：為克服心電圖描記時間短，捕捉心律失常困難的缺點，人們採用心電圖監測的方法診斷心律失常。
- 床邊有線心電圖監測：適用於危重患者。
- 無線心電圖監測：便於捕捉患者活動後心律失常。
- 動態心電圖：也稱Holter心電圖，連續記錄24h或更長時間的心電圖。它的出現解決了只靠普通心電圖無法診斷的心律失常問題。
- 電話心電圖：將心電圖經過電話的途徑傳輸到醫院或監控中心，有助於了解患者工作和生活時的心律失常情況。
- 體表His電圖：採用心電的濾波和疊加等方法，記錄到的His電圖，能幫助分析心房、His束和心室電圖的相互關係和順序，輔助複雜心律失常的診斷。
- 體表心電圖標測：採用數十個體表電極同時記錄心臟不同部位的心電圖，便於分析心律失常的起源點以及傳導順序和速度的異常，尤其對異常通道的診斷有價值。
心臟電生理
臨床電生理研究是採用心臟導管記錄心臟內各部位心電圖，並且用脈衝電刺激不同部位心肌組織的一種心律失常研究方法。目的是為了更好的了解正常和異常心臟電活動的情況，對複雜心律失常做出診斷，並且判斷心律失常的危險程度和預後，以及協助選擇治療方法和制定治療方案。這種方法可以十分準確地反應心臟電活動的起源和激動的傳導順序，對於臨床診斷困難或用其他方法無法發現的心律失常有着非常重要的診斷和鑑別診斷價值。
其他檢查
心室晚電位、信號平均心電圖、心電圖頻譜分析、心室率變異分析、運動心電圖和傾斜試驗都有助於複雜或某些特殊心律失常的診斷。此外，超聲心動圖、心臟X線、ECT、CT和MRI等對於器質性和非器質性心律失常的診斷有着不可低估的價值。[3]
併發症
預後
發病機制
心律失常的電生理基礎為衝動發生異常和衝動傳導異常或兩者兼有。
1.衝動發生異常
- 竇房結自律性降低。
- 竇房結激動不能傳出。
- 潛在起搏點不受竇房結自律細胞的控制。
- 自律性異常增高。
- 觸發激動：是指早期後除極觸發激動及延遲後除極觸發激動。
一般正常自律狀態下，激動異常所致的心律失常主要有各種竇性心律失常和逸搏心律；異位的自律性可致加速的房室交界區或心室自主節律，並行收縮、房性或室性快速心律失常；後除極觸發激動所致的心律失常主要有與洋地黃反應有關的房性、房室交接性與室性心律和心動過速、加速交接性和心室性自主節律以及某些類型的室性心動過速。
2.衝動傳導異常；緩慢傳導、遞減傳導及傳出阻滯：是由生理性或病理性原因引發衝動通過某傳導組織時，其傳導速度減慢抑或逐漸減慢直至完全停止。此類心律失常包括一度房室傳導阻滯、P波增寬或切跡(房內傳導阻滯)、室內傳導阻滯。再則由於衝動形成後，周圍組織的相對或絕對不應期延長，使衝動傳出延長或中斷。此類心律失常包括竇房、房室及室內束支傳導阻滯等。另外，緩慢傳導是形成折返激動的重要條件，而遞減速傳導則形成單向阻滯。[4]
單向阻滯與折返：
- 折返形成的基本條件：
- 有折返環路。
- 環路中一支發生單向阻滯。
- 激動從另一支緩慢傳導。
- 阻滯部位遠端心肌延遲激動。
- 阻滯部位近端心肌再激動。
②常見折返途徑：
- 竇房結折返。
- 房室結折返。
- 房室折返(顯性及隱性預激)。
- 房內折返。
- 浦肯野纖維末梢折返。
- 希氏束-浦肯野纖維內折返。
- 心室肌內折返。
③折返機制所形成的心律失常：常見的有竇房結折返性心動過速、房室結折返性心動過速、預激綜合徵、房內折返性心動過速、持續單形室性心動過速、束支折返性室性心動過速。
衝動發生異常與傳導異常並存:如這樣組合時，既有衝動起源異常，又有傳導異常。異位起搏點由周圍傳入阻滯保護，始終保持其除極規律，形成並行收縮心律。異常衝動發生與衝動傳導異常相互作用，可改變異常衝動的傳入或傳出阻滯程度，使異常衝動發生加速或減速。臨床上常見的心律失常有反覆心律、並行心律房性、交接性、室性、混合性、房室分離、心房分離等。
用藥治療
心律失常的治療是一個相對複雜的過程。主要有以下幾項：
- 祛除誘因：消除各種能引起心律失常的因素，有心律失常者應避免吸煙、飲酒，不要飲濃茶和咖啡；如果心律失常是藥物引起的，要停用該藥物。
- 治療病因；治療病因是根治心律失常的主要方法。比如甲狀腺功能亢進患者引起的竇性心動過速，甲狀腺功能恢復正常後竇性心動過速也就得到了矯正；冠心病心肌缺血介導的心律失常，解除了動脈的狹窄，心肌得到正常的血液灌注，心律失常就會隨之消失。房室折返或房室結折返性心動過速，阻斷了引起折返的多餘通道，心動過速就會得以終止。
- 針對心律失常的治療
- 藥物治療：是心律失常的主要治療方法。由於心律失常的複雜性，藥物作用的方式和途徑也不一樣。一般藥物的應用以口服為主，急性發作則採用靜脈或氣霧用藥。外用藥物應用較少。由於心律失常機制複雜而多樣，許多因素還不很清楚，所以臨床用藥有一定難度。一般原則應根據心律失常的發生機制，選擇作用針對性強，療效明顯而不良反應小的藥物。
- 電學治療：心律失常的電學治療近年來發展很快，既有緊急情況下的電復律，也有根治心律失常的導管消融。主要有：
- 電復律(同步或非同步)：包括最常用的體外電復律、外科應用的經胸心外膜電復律、經食管電復律、電生理檢查時的心腔內電復律和ICD等。
- 電刺激法：是一種經食管或心腔內快速刺激而終止心律失常的方法。
- 起搏治療：已經從單純治療心動過緩，向治療心動過速領域發展。
- 導管消融：該法發展較快，治療的範疇和適應證不斷擴展，治療效果也越來越好。
- 機械治療：比如刺激迷走神經、壓迫眼球、刺激咽部等。
- 手術治療：包括旁路或慢通道切斷、長QT時的交感神經節切斷、室性心動過速的手術治療等。
飲食保健
心律失常吃哪些對身體好?
心律失常最好不要吃哪些食物?
預防護理
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