暈厥
暈厥(syncope)亦稱昏厥，是由於一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態，發作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發作，迅速恢復，很少有後遺症。[1]
目錄
症狀起因
血管舒縮障礙
見於單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合徵、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。
心源性暈厥
見於嚴重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發性心動過速、陣發性心房顫動、病態竇房結綜合徵、高度房室傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發性肥厚型心肌病等，最嚴重的為阿斯(Adams-stokes)綜合徵。
腦源性暈厥
見於腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發作、偏頭痛、無脈症、慢性鉛中毒性腦病等。
血液成分異常
常見疾病
單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合徵、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、疼痛性暈厥、陣發性心動過速、陣發性心房顫動、病態竇房結綜合徵、高度房室傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛、急性心肌梗死、原發性肥厚型心肌病、阿-斯(Adams-stokes)綜合徵、腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發作、偏頭痛、無脈症、慢性鉛中毒性腦病、低血糖、通氣過度綜合徵、重症貧血及高原暈厥。
診斷
暈厥是歷時短暫的意識喪失，這不同於歷時較長的昏迷。一般無抽搐，也有別於癲癇。一般是因為內臟血管擴張、血液均匯聚入內臟，而血壓下降、暈厥。通常，其程序是：先突然脈搏加快，繼而減慢(極端者可心跳驟停)，病人感頭重腳輕、恐懼和全身軟弱無力；因外周血管收縮，面色蒼白，膚無血色；M-膽鹼能功能亢進而大汗淋漓，胃腸道和泌尿膀胱活動過度而致尿急和便意；視物模糊，但無其他感覺(嗅或聽覺)障礙；若原為站或坐位，則病人應當平臥，最好是頭低位(頭位置低於心跳)，這可使症狀和發作逆轉。若病情繼續惡化，腿和軀幹肌張力喪失，患者癱倒於地，繼而意識喪失。意識喪失一般僅歷時數分鐘，病人當時面如土色、大汗淋漓、血壓下降、心律減慢，尚可有心律不齊。在症狀完全消失前，其脈搏和血壓迅速恢復正常。大多數暈厥病例相對良好。
醫生應把暈厥當作急診處理，最常見的病因是腦和心血管意外。有些導致暈厥的心肌梗死可無疼痛，而僅表現為心律不齊。有些暈厥的老年病人，即使所有檢查均未見異常，也應懷疑心臟傳導阻滯之可能。其他病因均應仔細考慮、鑑別。根據病史及體格檢查，特別要注意心血管及神經系統異常，對明確診斷步驟有特殊的意義。鑑別暈厥是否由於心血管原因和非心血管原因或不明原因引起是重要的。前者可有明顯的死亡率危險性的增加，尤其是猝死的增加，因此，需明確診斷。下列諸因素對診斷有幫助。[2]
起病形式
若開始幾秒鐘後有暈厥發作，則應考慮頸動脈竇過敏、體位性低血壓、突發三度房室傳導阻滯；若幾分鐘後暈厥，則應考慮過度換氣或低血壓；於用力期間或之後發生暈厥，則提示主動脈狹窄或突發性肥大性主動脈下狹窄，老年人應想到體位性低血壓，用力性暈厥偶見於主動脈狹窄和嚴重的腦動脈閉塞。
發作時體位
癲癇和因低血糖、過度換氣或心臟傳導阻滯所致暈厥，似與體位無關。伴血壓下降(包括頸動脈竇過敏)和伴異位心動過速的暈厥常發生於坐或立位。體位性低血壓常由臥到站位後不久發生。
發作持續時間
歷時幾秒到幾分鐘的可能為頸動脈竇過敏或體位性暈厥。歷時幾分鐘到1h者提示低血糖或過度換氣。
伴隨症狀
焦慮、過度換氣、異位心動過速或低血糖性暈厥常伴心悸。過度換氣常伴手和面部麻木、刺痛。心臟傳導阻滯、心室停搏或顫動的暈厥期間，常有真性抽搐。
體徵
- 不同病因的體徵:由心臟功能障礙致腦血流減少而產生暈厥時，常伴蒼白和紫鉗。而周圍循環障礙常為蒼白而無真正的紫紺和呼吸困難。若主要為腦循環障礙，則病人可能顏面潮紅，呼吸慢，且有鼾聲。[3]
- 發作期間的體徵於暈厥發作期間，心率在150次/min以上，提示異位心律，心率40次/min以下，提示完全性心臟阻滯。
鑑別診斷
- 心源性暈厥的典型表現是突然開始和自發性的突然結束。其最常見的原因是心律失常。Stokes-Adams暈厥特徵是發作前無先兆，甚至坐着的病人也可發作；其他心律失常所致的暈厥常常在發生時及發生後伴有心悸。
- 血管迷走神經性(血管抑制型)暈厥的特徵是受令人不悅的生理或情感因素的刺激而突然發生(如疼痛，驚嚇，目擊血液)，通常發生在直立位，並在發生前有迷走神經張力增高的症狀噁心，虛弱，打呵欠，憂鬱，視物模糊和出汗。
- 直立性暈厥由於存在有低血容量及靜脈池的原因，最常發生於老年病人長期臥床以後轉為直立位時，該類病人常伴有嚴重的靜脈曲張，還可發生在應用某些藥物時。靜脈池的存在可引起心臟充盈不足，即使在無體位變化時，甚至在健康人站立了很長時間而未活動時也可引起暈厥。
- 癲癇發作而引起的暈厥也是突然發生的，並伴有肌肉痙攣或抽搐，大小便失禁和咬舌(也可引起外傷)，其後可有精神混亂。由於肺動脈栓塞引起的暈厥常伴有大塊肺血管梗阻，並常伴有呼吸困難，呼吸急促，胸部不適，發紺及低血壓。[4]
- 代謝性疾病:逐漸發作的暈厥並緩慢清醒(有先兆症狀)提示為代謝性疾病，如低血糖或過度換氣所致的低碳酸血症，其後常有感覺異常和胸部不適。
檢查
12導聯心電圖可表明心律失常，傳導異常，心室肥厚，預激綜合徵，Q-T延長，起搏器失靈，或心肌缺血及心肌梗死。如果無臨床證據，至少應作24h動態心電圖測定。任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改變的原因，但多數病人在監測中未出現反覆暈厥。如果暈厥前有先兆症狀，則記錄儀的回放很有價值。平均信號心電圖可幫助發現室性心律失常。如果無創性方法無法診斷懷疑反覆發作的心律失常性暈厥，則可考慮採用有創性電生理檢查。除非是用於無法解釋的反覆發作的暈厥，電生理試驗的作用存在着爭議；其反對意見認為大多數暈厥是能夠恢復的，而且屬於低危險性亞組疾病。運動試驗的價值較小，除非患者是在生理活動下突然發生的暈厥。傾斜試驗可幫助診斷血管抑制性暈厥或其他反射誘發的暈厥。超聲心動圖也可明確可疑的心臟病或人工心臟瓣膜功能異常。影像增強的熒光透視檢查對後者也有一定價值。如果經胸壁超聲無法明確人工心臟瓣膜功能異常，則經食管超聲心動圖可以幫助診斷。超聲心動圖也能診斷心包滲出並可提示心包填塞。常規實驗室檢查的價值不大，如要增加檢查必須要有大致方向。空腹血糖測定可證實低血糖。血細胞比容可判定貧血，低鉀血症，低鎂血症可以識別為心律失常的致病因素。少數暈厥病人伴有血清肌鈣蛋白或磷酸肌酸激酶升高，要考慮為急性心肌梗死。如果有氧分壓降低，心電圖有急性肺源性心臟病伴肺栓塞的證據，則肺灌注及通氣掃描的監測是一種極好的篩選技術。如果懷疑是癲癇發作，則應做腦電圖。在診斷尚未明確時，如懷疑顱內病變或局灶性神經病變，作為鑑別診斷時則要做頭顱和腦CT及磁共振。
治療
在無心血管疾病的年輕病人，原因不明的暈厥預後較好，不必過多考慮其預後。相反，在老年人，暈厥病人可能合併有心血管代償機制的減退。如果水平位可以終止暈厥發作，則不需要作進一步的緊急處理，除非患者原有基礎疾病需要治療。給患者抬高下肢可加快重建腦灌注。如果讓患者快速改為坐位，則暈厥又可能再發生，而如果病人被支撐直立或處於直立位置，有時可加重病情。
發作期間
應取頭低位，因病人常有嘔吐，應把頭轉向一側，防止吸入及舌後倒堵塞氣道，恢復前不給口服任何東西。在病人意識完全恢復、無力感消失後，才能讓病人慢慢起坐和起立；起立後應觀察幾分鐘再離開。
預防發作
應按其發作類型及發病機制而定。緩慢性心律失常需要安裝起搏器，快速性心律失常需要特殊藥物治療。如果是室性心律失常，則需要置入除顫器。頸動脈竇過敏病人需安裝起搏器以改善緩慢性心律失常，也可進行頸動脈竇照射以改善血管減壓成分。對血容量不足，低血糖，貧血，電解質紊亂或藥物中毒可按常規處理。老年人不是做主動脈瓣手術的禁忌證，這是老年人中最常見的瓣膜手術。有肥厚型梗阻性心肌病的病人需要用β阻滯劑，維拉帕米等藥物，或進行中隔肌切除術，伴有心律失常者可用胺碘酮治療。
伴發傷害
對老年病人來說，其主要危險是跌倒所致的骨折和外傷，而非致暈厥的病因。室內，由臥室到廁所及廁所內，應當用地毯，以防外傷。室外宜在草坪或軟性路面上行走，站立比行走更易導致發作。
臨床表現
血管舒縮障礙
- 單純性暈厥(血管抑制性暈厥)：多見於年輕體弱女性，發作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發生。暈厥前期有頭暈、眩暈、噁心、上腹不適、面色蒼白、肢體發軟、坐立不安和焦慮等，持續數分鐘繼而突然意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續數秒或數分鐘後可自然甦醒，無後遺症。
- 直立性低血壓(體位性低血壓)：表現為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發生暈厥。可見於：①某些長期站立於固定位置及長期臥床者；②服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經切除術後病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多發性神經根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復期、慢性營養不良等。
- 頸動脈竇綜合徵：由於頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結炎或淋巴結腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足。可表現為發作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。
- 排尿性暈厥：多見於青年男性，在排尿中或排尿結束時發作，持續約l～2min，自行甦醒，無後遺症。機制可能為綜合性的，包括自身自主神經不穩定，體位驟變(夜間起床)，排尿時屏氣動作或通過迷走神經反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。
- 咳嗽性暈厥：見於患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽後發生。
- 其他因素：如劇烈疼痛、下腔靜脈綜合徵(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)、食管、縱隔疾病、胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢時由於血管舒縮功能障礙或迷走神經興奮，引致發作暈厥。
心源性暈厥
由於心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導致腦組織缺氧而發生。最嚴重的為Adams-Stokes綜合徵，主要表現是在心搏停止5～l0s出現暈厥，停搏15s以上可出現抽搐，偶有大小便失禁。
腦源性暈厥
由於腦部血管或主要供應腦部血液的血管發生循環障礙，導致一時性廣泛性腦供血不足所致。如腦動脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等病變均可出現暈厥。其中短暫性腦缺血發作可表現為多種神經功能障礙症狀。由於損害的血管不同而表現多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。
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