肝功能衰竭
求真百科的內容僅供參考，並不能視為專業意見。任何醫藥相關資訊，應諮詢專業人士。
肝功能衰竭是指肝臟受到病毒感染、酒精、藥物等因素造成的損害後，引起肝細胞大量壞死及肝功能減退，從而出現以凝血功能障礙和黃疸、腹脹、腹水等為主要表現的一組臨床症候群，主要通過一般治療、藥物治療、手術治療進行改善。肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病症候群，病情危重，病死率極高。[1]
目錄
病因
我國肝衰竭的首要病因是肝炎病毒，以HBV為主，除此之外，肝毒性藥物、感染、肝臟及膽道的其他疾病等也可引起，而國外主要是酒精引起肝衰竭最多見。病毒性肝炎引起的肝衰竭可以通過母嬰、血液、性接觸等途徑傳播。該疾病好發於感染肝炎病毒的人、服用肝毒性藥物的人、長期飲酒的人，可由勞累、酒精等因素誘發。[2]
臨床表現
肝衰竭的典型症狀主要是乏力、厭食、嘔吐、腹脹、黃疸等，肝衰竭不同時期症狀也有所不同，如早期除典型症狀外無其他肝外器官衰竭，中期出現有肝性腦病、腹水、感染出血，而中晚期則會出現少尿、嘔血、黑便、發熱、神志不清等併發症。該病情可以並發有肝性腦病、腦水腫、繼發感染、肝腎綜合徵等。[3]
檢查
檢查項目：肝功、膽紅素、蛋白分析、消化系B超、血常規、生化相關
1.凝血酶原時間測定
此項檢查為正確反映損害嚴重程度的最有價值的指標之一，有助於早期診斷。本試驗要求嚴格，需由有經驗者負責，力求準確。表現為凝血酶原時間明顯延長。
2.膽鹼脂酶測定
此酶由肝細胞合成，故嚴重肝損害時，血清膽鹼脂酶明顯降低。
3.膽酶分離現象
膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在於肝細胞漿內，當肝細胞損害時，細胞膜通透性改變，ALT逸入血液內，早期ALT可升高，隨病情加重，到一定時期該酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示預後不良。
4.AST/ALT比例動態觀察
病後10日內測定，對預測病情及預後有一定意義。ALT主在肝細胞漿內，AST大多存在於線粒體內，正常AST/ALT比值為0.6。當肝細胞嚴重損害時，AST從線粒體排出，其比值即>1。
5.氨基酸(AA)測定
包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由於幾乎所有氨基酸均在肝內代謝，由肝細胞合成人體必需的蛋白質。當嚴重肝損害時，AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調。首先尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為[4]
診斷
肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。
(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)並有以下表現者。
①極度乏力，並有明顯厭食、腹脹、噁心、嘔吐等嚴重消化道症狀。
②短期內黃疸進行性加深。
③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。
④肝臟進行性縮小。
(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現以下表現者：
①極度乏力，有明顯的消化道症狀。
②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大於正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%並排除其他原因者。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發生急性肝功能失代償的主要臨床表現。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：
①有腹水或其他門靜脈高壓表現。
②可有肝性腦病。
③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。
④有凝血功能障礙，PTA≤40%。[5]
治療
因急性肝衰竭的病死率較高，所以用藥是要注意對肝的不良作用，以儘量防避其發生。
一.病因治療
1、由於HBV、HCV、HDV重疊感染、肝炎病毒或在發病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物干擾素等治療。
2、由於藥物引起發病者應停用藥物。
二.免疫調節：可適當用如胸腺肽等免疫增強劑，但不宜用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑。
用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗。
三.胰高糖素-胰島素療法(GI療法)：原理為使抗肝細胞壞死，促進肝細胞再生。
用法：胰高糖素1mg，胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內，緩慢靜脈滴注，每日1～2次，與支鏈氨基酸為主的製劑聯用，療效較好。一般2～4周為1療程。
四.肝性腦病治療
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520：前者適用於肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸，不含芳香族氨基酸。
用法：6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，與等量10%葡萄糖液加L-乙酰穀氨基酸500mg串聯後緩慢靜脈滴注，至神志轉清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。後用14-氨基酸800鞏固療效。注意複方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發肝性腦病。
2.左旋多巴及卡多巴：此藥不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。
用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日1～2次。兩藥並用，可減少左旋多巴的副反應。
3.控制氨的產生
(1)清潔洗腸：用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸後用50%乳果糖30ml和新黴素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。
(3)乳果糖療法：用50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻飼)，以餐後服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準。此法可酸化腸道環境、降低血氨，清除內毒素血症。
五.併發症治療
1.腦水腫：對於腦水腫，預防重於治療。當發生膝反射亢進，踝陣攣或錐體束征陽性時，療效較好。
(1)脫水劑：20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加壓靜脈滴注，必須於20～30min內滴完。以後每4～6小時用1次，必要時在兩次脫水劑之間加用速尿。如神志好轉可減半量，但不延長間隔，以免反跳。山梨醇脫水作用較甘露醇稍差，但無致血尿的副反應，對於重型肝炎者出現腦水腫時選用山梨醇較安全。
(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10%葡萄糖液適量靜脈推注後，每4～6小時用5mg與脫水劑合用,連用2～3日。
2.出血防治
(1)補充凝血因子 用凝血酶原複合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子，有效量每日10U/kg。
(2)H-2受體阻斷劑 此類藥物主在肝、腎代謝，有報告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法為150mg，每晚1次，副作用少，療效好，可預防胃出血。
(3)降低門脈壓力 選用心得安，劑量以減慢心率25%為度，與H-2受體阻斷劑合用，可減少劑量。
(4)凝血酶 用法為2000～10000U/次，每4～6小時1次，最短每1～2小時1次。此法對胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意，當出血停止後，可減量或延長服藥間隔。
3.感染的防治
(1)加強口腔和皮膚護理，嚴格消毒隔離、無菌操作，淨化室內空氣，防止呼吸道感染。
(2)對於內毒素血症可用羥氨苄青黴素或乳酸桿菌沖劑以抑制腸道菌。
(3)對於細菌感染應選用對肝、腎無毒性抗生素，如氨苄青黴素、氨氯青黴素、丁胺卡那黴素、頭孢菌素
4. 腎功能衰竭：此病死亡率較高，預防重於治療。
1、控制液體入量、避免用損害腎的藥物。
2、早期用滲透性利尿劑、改善微循環藥物，預防高血鉀等。血液透析和腹膜透析對此病治療效果不顯著。
六.電解質酸鹼平衡失調的防治：根據血氣分析和電解質變化，隨時間調整治療方案。
1、代謝性鹼中毒、呼吸性鹼中毒合併代謝中毒、代謝性酸中毒等。
2、低鈉血症、低鈣、低鎂、低血鉀等。
七. 肝細胞生長因子療法(HGF)：
1、 國內經多中心協作研究報告，在綜合療法基礎上加用HGF或前列腺素E1，或用中西醫結合治療暴發性肝功能衰竭肝性腦病，其病死率較既往明顯降低，可能與早期診斷、加強綜合支持療法及護理有關。
2、 近年報告許多肝臟病血清HGF都有不同程度升高，HGF受體與cmet基因(癌基因profooncogene)激活等有關。故廣泛應用HGF之前，需了解給予大劑量外源性HGF的利弊、及對原癌基因激活的可能，尚待深入研究。[6]
預後
暴發性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異：
1、 在年輕病人由對乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達50%。
2、 在40 歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎，存活率可低於10%。
3、 進行原位肝移植後病死率降到了20%～30%，1 年生存率達55%～80%。
由於肝移植可有效地挽救患者的生命，因此對於預後判斷不良的患者應及時進行肝移植，因而預後判斷不良的指標即是進行肝移植的指征。[7]
預防
急性肝衰竭的病死率較高，應儘量防避其發生。臨床上能做到的是用藥時注意對肝的不良作用。例如：結核病用利福平、硫異煙胺或吡嗪酰胺等治療時，應檢查血轉氨酶、膽紅素等，如發現肝功能有改變，應及時更改藥物。外科施行創傷性較大的手術，術前應重視病人的肝功能情況，尤其對原有肝硬化、肝炎、黃疽、低蛋白血症等病變者，要有充分的準備。麻醉應避免用肝毒性藥物。手術和術後過程中要儘可能防止缺氧、低血壓或休克、感染等，以免損害肝細胞;術後要根據病情繼續監測肝功能，保持呼吸循環良好、抗感染和維持營養代謝，對肝起良好作用。[8]