脑脓肿

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脑脓肿（brain abscess）指由化脓性细菌引起的脑组织的化脓性感染。其发病率约占神经外科住院病人总数的1.3%。脑脓肿多发生于幕上，幕下少见，任何年龄均可发病，但以青年占多数。

目录

分类

按病因和感染源不同分为四类：

①耳源性脑脓肿，多发生于颞叶，其次为小脑，偶然亦可发生于额叶、顶叶与枕叶，以慢性中耳炎引起的多见，多数脑脓肿为单发，少数可呈多发或多房性。

②血源性脑脓肿（又称转移性脑脓肿），是远离脑部的感染灶在栓子脱落后随血行转移到脑部而形成脓肿。栓子可通过动脉、静脉或椎管静脉丛进入脑白质内，继而形成脓肿。

③外伤性脑脓肿，由颅脑火器伤污染的异物和碎骨片直接进入脑内，或在平时开放伤、颅底骨折时，细菌通过伤口或气窦直接进入脑内而形成脓肿。

④鼻源性脑脓肿，多因额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎与蝶窦炎而引起，但较少见。

⑤隐源性脑脓肿。由于原发感染灶隐匿或已消失，感染的来源难于判明，严格说来，应属血源性脑脓肿，临床上往往以脑瘤收入院，经检查或手术证实。

外伤性脑脓肿的发病时间差异很大，可自伤后数周乃至多年之后，甚至数10年。常见的致病菌以金黄色葡萄球菌为最多，溶血性链球菌及厌氧链球菌次之，偶尔可有产气荚膜杆菌的感染。外伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2周前后，处于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化，炎性细胞浸润、充血、水肿较明显，尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成，周围有肉芽组织、纤维组织、网状内皮细胞及胶质细胞增生，构成完整的包膜，脓壁的厚度与时间成正比，1个月的壁厚约1mm，为时较久的慢性脓肿，其壁厚度可超过脓腔直径。

病理变化

脑脓肿的形成是一个连续过程，可分为三期：

（一）急性脑膜炎、脑炎期：化脓菌侵入脑实质后，病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死，出现很多小液化区，周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。

（二）化脓期：脑炎软化灶坏死、液化，融合形成脓肿，并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔，则成为多房性脑脓肿，周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。

（三）包膜形成期：一般经1～2周，脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜，3～4周或更久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。

临床表现

脑脓肿病人一般表现急性全身感染、颅内压增高和局灶定位三类征象。

（一）全身及颅内感染症状：病人除有原发感染灶症状外，病变初期表现发热、头痛、呕吐、困倦、全身无力及颈部抵抗等全身及颅内感染症状。

（二）颅内压增高症状：临床急性脑膜炎的症状逐渐消退，而随着脑脓肿包膜形成和脓肿增大，颅内压再度增高且加剧，甚至可导致脑疝形成或脓肿破溃，使病情迅速恶化。危重者如不及时救治，可因此死亡。

（三）病灶症状：根据脑脓肿性质和部位出现不同的局灶定位症状。由于脑脓肿周围脑组织炎症水肿较重，局灶症状往往出现较早且明显。

诊断

（一）临床特点：依据病人原发化脓感染病史，开放性颅脑损伤史，随后出现急性化脓性脑膜炎、脑炎症状及定位症状，伴头痛、呕吐或视乳头水肿，应考虑脑脓肿的存在。

（二）X线照片：X线平片可显示颅骨与副鼻窦、乳突的感染灶。偶见脓肿壁的钙化或钙化松果体向对侧移位。外伤性脑脓肿可见颅内碎骨片和金属异物。

（三）超声波检查：方法简便、无痛苦。幕上脓肿可有中线波向对侧移位，幕下脓肿常可测得脑室波扩大。

（四）脑血管造影：颈动脉造影对幕上脓肿定位诊断价值较大。根据脑血管的移位及脓肿区的无血管或少血管来判断脓肿部位。

（五）电子计算机断层脑扫描（CT）及磁共振成像检查（MRI）：自从CT及MRI用于临床，对颅内疾患，尤其占位病变的诊断有了重大突破。CT可显示脑脓肿周围高密度环形带和中心部的低密度改变。MRI对脓肿部位、大小、形态显示的图像信号更准确。由于MRI不受骨伪影的影响，对幕下病变检查的准确率优于CT。CT和MRI能精确地显示多发性和多房性脑脓肿及脓肿周围组织情况。

（六）磁共振扩散加权成像（DWI）和;磁共振波谱（MRS）的临床应用为脑脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗提供帮助。DWI是现如今能在活体组织中进行水分子扩散测量的方法，基于脑脓肿和囊性肿瘤内囊液的性质不同，可以检测囊液中水分子的弥散受限程度，对两者进行区分。脑脓肿腔内是炎性黏性液体，水分子弥散受限，在DWI上一般呈明显高信号，表观弥散系数（ADC）值低，ADC图呈低信号；脑肿瘤坏死囊变区以浆液为主，水分子弥散相对自由，在DWI上呈低信号，ADC值增高，ADC图呈高信号。

针对脑脓肿与囊性肿瘤的病理性质不同，MRS可通过对囊液、囊壁及其周围组织的检测，鉴别脑脓肿与囊肿。在MRS检测中包膜期脑脓肿的坏死中心胞质氨基酸和乳酸（LAC）水平升高，同时伴有或不伴有醋酸和琥珀酸的增高。因在脑肿瘤中也可检测到乳酸信号而无AA，故AA（缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸）是诊断脑脓肿的关键性标志。但如果脑脓肿或肿瘤的囊腔较小，囊壁不厚，周围肿瘤组织浸润不明显，MRS检测将受限。因此只有在囊腔相对较大、囊壁不规则且较厚时，MRS对鉴别有一定帮助。

治疗措施

脑脓肿的处理原则是：在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。

（一）抗感染：应针对不同种类脑脓肿的致病菌，选择相对应的细菌敏感的抗菌素。原发灶细菌培养尚未检出或培养阴性者，则依据病情选用抗菌谱较广又易通过血脑屏障的抗菌素。常用青霉素、氯霉素及庆大霉素等。

（二）降颅压治疗：因脑水肿引起颅内压增高，常采用甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注。激素应慎用，以免削弱机体免疫能力。

（三）手术

　　1.穿刺抽脓术：此法简单易行，对脑组织损伤小。适用于脓肿较大，脓肿壁较薄，脓肿深在或位于脑重要功能区，婴儿、年老或体衰难以忍受手术者，以及病情危急，穿刺抽脓作为紧急救治措施者。

　　2.导管持续引流术：为避免重复穿刺或炎症扩散，于首次穿刺脓肿时，脓腔内留置一内径为3～4mm软橡胶管，定时抽脓、冲洗、注入抗菌素或造影剂，以了解脓腔缩小情况，一般留管7～10天。目前CT立体定向下穿刺抽脓或置导管引流技术更有其优越性。

　　3.切开引流术：外伤性脑脓肿，伤道感染，脓肿切除困难或颅内有异物存留，常于引流脓肿同时摘除异物。

参考文献

1. 赵继宗，周定标. 神经外科学（第3版）. 人民卫生出版社. 2014年. ISBN 9787117191845.