腹水
腹水（ascites），指腹腔内游离液体的过量积聚，是体征而并非一种疾病。任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200ml即称为腹水。产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。腹水定量诊断除影像学检查外，主要依据腹部叩诊法：腹水达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实；1000ml以上的腹水可引起移动性浊音，大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹，检查可有液波震颤；小量腹水则需经超声检查才能发现。[1]
目录
临床表现
腹水特征体征
腹腔内积液一般在1500ml以上，才能经腹部检查发现移动性浊音。小量腹水(500ml以内)只能在肘膝位叩诊脐部有浊音而确定之。中等量腹水则出现显著的移动性浊音。大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹，有腹型病变及波动感。一检查者将左手掌放置于病人的右侧腹壁，以右侧手指叩击左侧腹壁，左手掌便可感觉到一种波动感。
不同病因引起的腹水伴随不同症状体征
由心脏疾病引起的腹水查体时可见有紫绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常、心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄、无光泽、皮肤粘膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张，肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。
症状起因
- 血浆胶体渗透压降低。
- 肝内血流动力学改变和门静脉高压。
- 肝脏淋巴液外漏及回流受阻。
- 肾脏血流动力学改变。
- 水钠潴留。
- 激素代谢紊乱。
- 内毒素血症。
- 腹膜毛细血管通透性增加。
- 腹腔脏器穿孔破裂。
常见疾病
一.心血管疾病
慢性充血性右心衰竭、渗出性心包炎、慢性缩窄性心包炎、克山病、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞症、门静脉血栓形成、下腔静脉阻塞综合征、原发性限制型心肌病等。
二.肝脏疾病
肝硬化、肝癌、病毒性肝炎等。
三.腹膜疾病
四.肾脏疾病
五.营养障碍疾病
六.其他
诊断
首先应正确识别腹水、须与其他原因所致的腹部膨胀鉴别。根据病史、症状及系列检查进一步明确病因。
- 病史:不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史。如由心脏病引起的腹水，往往有劳力性呼吸困难、心慌，活动后下肢浮肿，夜间睡眠常取高枕位或半坐位。既往病史常能帮助诊断。内脏疾病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史。[2]
- 体格检查:对腹水的体格检查除有移动性浊音外，常有原发病的体征，由心脏疾病引起的腹水查体时可见有紫绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常、心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄、无光泽、皮肤粘膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张，肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。
- 实验室检查:实验室检查常为发现病原的重要手段。肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示肾功能受损，免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。
通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。腹水检查包括：
1、一般性检查
- 外观:漏出液多为淡黄色，稀薄透明，渗出液可呈不同颜色或混浊。不同病因的腹水可呈现不同的外观，如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性，绿脓杆菌感染腹水呈绿色，黄疸时呈黄色，血性腹水见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤，乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因为属非炎性产物故仍属漏出液。[3]
- 比重；漏出液比重多在1.018以下，渗出液比重多在1.018以上。
- 凝块形成：渗出液内含有纤维蛋白原及组织、细胞破坏放出的凝血活素，故易凝结成块或絮状物。
2、生化检查
- 粘蛋白定性试验，漏出液为阴性；渗出液为阳性。定量，漏出液小于0.25g/L，渗出液大于0.25g/L。
- 胰性腹水淀粉酶升高。
- 细菌学及组织细胞学检查，抗酸染色可查到结核杆菌，必要时可进行细菌培养或动物接种。可在腹水中查癌细胞，对腹腔肿瘤的诊断非常必要。
3.器械检查
- 超声波及CT检查，不仅可显示少量的腹水，还可显示肝脏的大小。肝脏包膜的光滑度，肝内占位性病变，心脏的大小、结构、心脏入道及流出道的情况，肾脏的大小、形状、结构等。
- 心电图检查，可发现心律的变化、心脏供血情况。
鉴别诊断
（一）腹水必须与其他原因所致的腹部膨胀鉴别
1、巨大卵巢囊肿，腹部明显膨隆，酷似腹水。叩诊浊音与波动感，易与腹水相混淆。巨大卵巢囊肿有以下特征：
- 病人仰卧时，肠被压向腹后部与两侧，因此前腹叩诊呈浊音、两胁腹呈鼓音。
- 脐至骼前上棘的距离两侧不相等。
- 脐孔有上移现象。
- 脐下腹围大于脐部或脐上的腹围。
- 腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度。
- 囊肿的轮廓可明显触知，阴道检查提示囊肿起源于卵巢。
- 大卵巢囊肿X线钡餐有特征性改变：胃肠随肿物外形而移位，胃及小肠运动力不受影响；大量腹水时，小肠漂浮，腹部呈均匀性透明度减低，胃的位置正常或稍高，有时集成团块，但可随意推动，与巨大卵巢囊肿截然不同。[4]
其他巨大腹腔囊肿
其他巨大腹腔囊肿、巨大肾积水大网膜、腹膜后或胰腺囊肿与肾积水，可达到极大的程度，而与腹水混淆。这些病变的特点是：
- 病史长，起病缓慢，无明显全身症状。
- 腰腹部可听到肠鸣音，肠被推向一侧或双侧腰胁部而叩诊呈鼓音。
- 腹部膨大，但两侧不对称。
- 超声检查也有助于腹水与巨大腹腔囊肿以及巨大肾积水的鉴别。
- X线钡餐透视发现胃肠受压现象，结合静脉肾盂造影等检查，可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官。
肥胖
肥胖的人有全身性肥胖即除腹壁由于脂肪堆积增厚，致腹部呈球形膨胀外，身体其他各部位也有脂肪堆积现象。无蛙腹，脐下陷，也无移动性浊音。
胃肠胀气
胃肠胀气急性胃扩张，慢性肠梗阻，吞气症患者因胃肠高度充气而腹部膨隆，叩诊全腹呈鼓音，无移动性浊音。有时由于胃肠腔内体液潴留过多，叩诊也有移动性浊音，不应误诊为“腹水”。常发现胃肠型、振水音和腹部X线平片所见胃肠充气或肠腔液平面，可资鉴别。
（二）伴随病征的鉴别诊断意义:产生腹水的病因虽然较多，下列一些临床特点对腹水的病因诊断与鉴别诊断有一定的帮助。
腹水与水肿的关系
单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者，多见于肝硬化失代偿期，肝、胃、肠、胰腺、卵巢、子宫等癌的腹膜转移，恶性淋巴瘤，结核性腹膜炎，肝或门静脉血栓形成，急性胰腺炎等。
- 腹水伴有全身水肿者：常发生于充血性心力衰竭、肾病综合征、心脏压塞或缩窄性心包炎、营养缺乏等。
- 腹水出现在下肢水肿之后者，应注意充血性心力衰竭、心包炎、营养障碍、下腔静脉阻塞的可能。下肢水肿出现于腹水之后者，主要考虑肝硬化失代偿、腹膜癌病、恶性淋巴瘤、结核性腹膜炎等。
- 腹水伴有黄疸；轻度黄疸可见于门脉性肝硬化、顽固性充血性心力衰竭、肝静脉阻塞、小结节肝硬化失代偿期，慢性胰腺炎压迫胆总管等；深度黄疸可见于重症急性肝炎、坏死后性肝硬化、肝癌或肝脏转移癌。
- 腹水伴有肝肿大:须考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、重症肝炎、下腔静脉或肝静脉阻塞等。肝硬化、重症肝炎的腹水多伴有轻度肝大，后者可在腹水出现后呈进行性缩小。
- 腹水伴有脾肿大:常见于肝硬化、门静脉阻塞、慢性门静脉血栓形成、慢性肝静脉阻塞、恶性淋巴瘤等。
- 腹水伴有腹壁静脉曲张:以肝硬化，门静脉、下腔静脉、肝静脉阻塞为多见。侧胸壁静脉曲张显著，且下腹壁静脉血流方向自下而上者，有利于下腔静脉阻塞的诊断。下腹壁静脉血流方向向下者，则多为门静脉阻塞。门静脉阻塞或肝静脉阻塞时腹部血流方向正常，即脐水平以上者向上，脐水平以下者向下。
- 腹水伴有腹部肿块:应考虑结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤、腹部癌肿、腹部结核、淋巴瘤、胰腺假性囊肿、腹部假性豁液瘤、卵巢纤维瘤，女性病人并须注意梅格斯综合征的可能。
- 腹水伴有恶病质:多提示晚期癌肿、营养缺乏、结核病等。
检查
血尿便常规及生化、腹腔穿刺、腹水常规、腹水生化、超声、CT、心电图、X线钡餐等。
治疗
治疗原则：早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期。
一.腹水的治疗。
在上述一般治疗的基础上，腹水的治疗可采取以下方法:
- 限制钠、水的摄入:腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食，患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。
- 利尿剂的使用。
- 放腹水加输注白蛋白。
- 提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助。
- 腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法。除可清除部分潴留的钠和水分外，可提高血浆白蛋白浓度和有效血容量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。注意有感染的腹水不可回输。
- 腹腔-颈静脉引流。
- 经颈静脉肝内门体分流术，是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。
二.门静脉高压症的手术治疗。
三.并发症的治疗。
日常护理
休息：卧床休息，伴有呼吸困难和压迫症状时应采取半坐卧位。
- 饮食护理：应进食高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食。对一般腹水患者不限制饮水量，而当血钠在130mmol/L以下时，应限制饮水量。利尿剂的使用
- 利尿剂使用：根据患者病情，合理选择利尿剂种类。使用利尿剂后每日详细、准确记录出入量。注意观察患者用药后的反应，防止水、电解质紊乱的发生。
- 腹腔穿刺术的护理：向患者说明行腹穿治疗的目的，减轻患者的恐俱心理，以取得患者及家属的理解与配合。操作过程中注意病情的变化，观察神志、生命体征、面色等，发现异常随时上报医生，并作好护理记录。腹穿操作过程中应严格无菌操作，以防继发感染。详细记录腹水颜色、性状、量。大量放腹水后的患者应卧床8-12h，由于腹水过多流失，早期有可能会出现血压下降、接着会引起低血容量性休克，应注意观察患者意识及监测生命体征变化。腹穿后，穿刺部位应用无菌纱布覆盖，注意观察有无液体外渗。
- 腹穿后根据医嘱补充白蛋白或血浆，输注时速度要慢，注意观察过敏反应。
- 每日定时测量患者的体重及腹围，并作好记录。
- 健康教育：使患者及家属了解发病的原因、治疗方法，以取得患者及家属的配合。嘱咐患者遵医嘱服药，定期到医院复查。教会患者记录出入量、测量腹围的方法。加强膳食指导，注意减少钠的摄入，限制发酵食品，如奶类、豆类、碳酸饮料等的摄入。
- 心理护理：腹水出现后患者异常痛苦，故患者易产生焦虑、烦躁、悲观情绪。由于病程时间长，预后差，患者对疾病恢复失去信心。护士应关心、帮助、安慰、鼓励患者，设法解除患者的痛苦，使其对疾病的治疗充满信心。
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