重症監護

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重症監護

重症監護（intensive care） 是指對收治的各類危重病患者，運用各種先進的醫療技術，現代化的監護和搶救設備，對其實施集中的加強治療和護理。以最大限度的確保病人的生存及隨後的生命質量。

監護病房

重症監護室，是專門收治危重病症並給予精心監測和精確治療的單位。危重病醫學（Critical Care Medicine，CCM）是以危重病為主要研究對象，以基礎醫學與臨床醫學的相互結合為基礎，以應用現代化的監測及干預性技術為方法，對危重病進行更全面的理解和通過對危重病有效的治療措施而最終提高危重病人生存率為目的的醫學專業學科。即危重病醫學是重症監護室工作的理論基礎，而重症監護室是危重病醫學的臨床實踐基地。

綜合性的重症監護病房一般設在醫院內較中心的位置，並與麻醉科及各手術科室相近，各專科重症監護病房則設在各專科病區內。一般趨向於大病房，室內常用大平板透明玻璃分隔為半封閉單元。病房寬暢，內分有清潔區和非清潔區，放有各種藥物，醫療儀器及其他醫療用品。還有一個中心監護台，能觀察到所有被監護患者。重症監護病房的室內建築和設施要求均高於普通病房，以最大限度地方便及時監護和搶救危重患者。如為了保證不斷電，備有多套電源系統。診療器械除普通病房必備有的外，常配備有心電圖記錄監測儀、心輸出量測定儀、除顫器、體餐同步反搏儀、多功能呼吸機、血氣分析儀、肺功能檢查儀、氧飽和度監測儀、腎功能監測治療儀、小型血液透析機、腹膜透析用具、尿比重計、顱內壓監測儀、腦電圖儀、腦血流圖儀、經顱多普勒儀等，以及各專科重症病房常用醫療儀器設備。

重症監護病房的收治對象原則上是為各種危重的急性的可逆性疾病。如重大手術後需要監測者、麻醉意外、重症複合型創傷、急性循環衰竭、急性呼吸衰竭、心跳呼吸驟停復甦後、電擊、溺水者復甦後、各種中毒患者、各類休克患者、敗血症、羊水栓塞、重度妊娠毒血症等。各專科重症監護病房則收治各專科內危重患者，如心肌梗死收入冠心病重症監護病房；燒傷重症監護病房收治大面積燒傷患者；神經科重症監護病房收治各種腦血管意外等等。原則上對於已明確斷及死亡但仍有心跳者、已衰竭的晚期癌症、各種重症傳染不收入綜合性重症監護病房。危重患者在理症監護病房經過搶救治療，渡過患者在重症監護病房經過搶救治療，渡過危重階段，病情穩定後，一般要轉出重症監護病房，進入普通病房繼續治療。

監護人員

重症監護病房的人員是由醫院內素質好的醫護人員組成，主任或副主任醫師通曉各科專業和基礎理論知識，具有卓越的管理能力，豐富的處理危重患者的經驗。主治醫師也必須備有多專業學科的知識，獨立而全面地處理各科危重患者的能力。住院醫師、護士長和護士均受過專業培訓，醫學理論知識全面，通晚各類患者的搶救程度，能熟練地操作各種醫療監測儀器，具有良好的職業素質和急救處理的應變能力。

監護人員配置 取決於醫院的大小、性質、人力和財力狀況以及教學、科研活動的活躍情況等。下面介紹的是中等規模的教學醫院監護中心（ICU）的概況： ①醫師:各級醫師人數與床位數的比通常為 1:1。一般有主治醫師3～5名，其中兩名負責正副主任工作。住院醫師4～6名，定期輪換。專科研究人員 3～6名。ICU的主治醫師是完成住院醫生訓練後經過2～3年專門培養的急救監護學家，在ICU培訓階段，還要接受麻醉科、心臟科、肺科及耳鼻喉科等方面的訓練。

②護士：護士總數與床位數的比應為2.5～3:1乃至4.25:1。設一名護士長，每一班各另有一名助理護士長。護士長及助理護士長需有2年以上的ICU工作經驗。正規護校畢業的護士經過 2年以上的一般臨床護理工作及手術室工作才有條件做ICU護士。初到ICU的護士必須經過六個月的實習輔導和理論學習才能獨立工作。一個危重症患者至少有一個護士護理；兩個病情較穩定的患者可由一個護士護理;病情好轉且穩定後，一名護士可護理3個患者。在ICU內，一名護士通常護理3～4個病人。

③呼吸治療室：呼吸治療是ICU危重病人最重要的救治措施之一，是搶救病人最關鍵的一環。因而ICU內最好配備經過專門訓練的呼吸治療師2～3名，負責氧氣治療、人工呼吸通氣、呼吸機的維修與保養、胸部理療、吸除呼吸道分泌物及霧化藥物治療等。

④技術員：應有熟練的技術員隨時保養與維修 ICU內複雜的監護儀及治療儀。⑤其他：根據需要設秘書、一定數量的助理員、衛生員、清潔工等輔助人員。

ICU的監護

ICU內收治各種危重症患者，不同的患者往往需要重點不同的監護治療，因而不可能制訂一個適合每個病人的，統一的ICU監護方案。但ICU的患者有一個共同的特點，即病情危重，除特殊監護外，都需要起碼的基本日常監護，即一般監護。

一般監護

用監護儀監測心率、心電及呼吸；至少每小時記錄呼吸率、血壓各一次;每2小時測量並記錄體溫一次；嚴格記錄出入量;每8小時測尿比重、尿常規及酮體一次，檢查糞便潛血一次；每日精確測量體重一次，並精確記錄熱卡入量一次。

特殊監護

因病情而異：①血管內插管病人的監護：每日更換導管沖洗液、靜脈輸入液、輸液管及敷料。更換敷料時應檢查導管部位是否有感染徵象。若長時間置放導管，至少每 3日自導管取樣作細菌培養一次。凡中心靜脈、動脈或肺動脈置放導管的患者，發熱至38.5℃以上，應作周圍血培養，並由每個導管另取血作培養。若患者出現敗血症症狀或血培養陽性，要拔掉感染的導管。若仍需插導管，則需更換導管，重新插管。拔除動脈、中心靜脈或肺動脈內的導管時，導管尖端部位均應取樣送培養。插入動脈、中心靜脈及肺動脈的導管，管路各連接處均應用旋鎖接頭，以防其意外脫落引起出血及氣栓。②氣管插管及氣管切開病人的監護：需用適當方法固定口氣管插管、鼻氣管插管及氣管切開套管，並需將肢體約束固定。

及時清除插管或套管內的分泌物，至少每兩小時吸痰一次。至少每周檢查氣管內吸取物，作革蘭氏染色細菌及敏感試驗兩次。③腹膜透析病人的監護：為防止感染，放置導管應在手術室內進行。要用封閉式無菌引流裝置。引流裝置應每日更換一次，換時戴手套及口罩，嚴格注意無菌操作技術。更換引流管時，引流液要作細胞計數、分類、革蘭氏染色及細菌培養，以觀察有無腹膜炎發生。透析液用高滲葡萄糖時，每兩小時測血糖一次。用無鉀透析液以降低血鉀時，每4小時應測血鉀一次，直至血鉀正常為止。血鉀正常後改用含鉀透析液時，血鉀測定次數可減少。若透析液量過大，可引起過度腹脹，致血壓上升及呼吸功能不全，應注意觀察。④昏迷病人的監護：嚴密監護神經精神狀態（見昏迷）。

隔離技術

需隔離的病人有兩類：一類是傳染病患者，對他人有傳染性；另一類本身無傳染性疾患，但因病而易受感染。危重傳染病患者的隔離技術和處理與一般傳染病時相同。至於本身無傳染性疾患而需保護性隔離的危重症患者是ICU內的特殊問題。嚴重燒傷（面積>15%，二度或三度燒傷）、免疫功能受損的病人（特別是接受骨髓移植的患者）需保護性隔離。最好將保護性隔離區與傳染病隔離區分開。若因條件所限只能用同一隔離區，則同一護士不能護理兩種需要隔離的病人。

範圍原則

重症監護病房的監測範圍很廣泛，可按呼吸、循環、肝、腦、腎、胃腸、血液及凝血機制、內分泌、水電解質、給氧等幾大系統劃分。常用監測項目有心電圖、心功能、血壓、呼吸頻率及節律和型式、體溫、尿量、動脈血氣分析、腦電圖等20多項，並根據病情的危重程度將監測的範圍分為3級，特殊監護患者用一級監測，疾病和手術後可能有致命危險的患者用二級監測，病情趨於平穩者用三級監護。

重症監護病房原則上不允許患者家屬陪護，但允行親屬的探視。探視時間一般應安排在午睡後，時間不超過2小時為宜。要服從醫護人員的管理。

重症監護室對危重病的治療為原發病的治療創造了時機和可能性，使原來一些治療效果差或無法治療的疾病得到有效的控制和滿意的治療；與此同時，其他專業科室對原發疾病的治療又是危重病根本好轉的基礎。這種有機的結合所表現的危重病醫學專業與其他專業的相得益彰是重症監護室在綜合醫院中得以發展的關鍵之一。