重症监护

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重症监护

重症监护（intensive care） 是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强治疗和护理。以最大限度的确保病人的生存及随后的生命质量。

监护病房

重症监护室，是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学的相互结合为基础，以应用现代化的监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科。即危重病医学是重症监护室工作的理论基础，而重症监护室是危重病医学的临床实践基地。

综合性的重症监护病房一般设在医院内较中心的位置，并与麻醉科及各手术科室相近，各专科重症监护病房则设在各专科病区内。一般趋向于大病房，室内常用大平板透明玻璃分隔为半封闭单元。病房宽畅，内分有清洁区和非清洁区，放有各种药物，医疗仪器及其他医疗用品。还有一个中心监护台，能观察到所有被监护患者。重症监护病房的室内建筑和设施要求均高于普通病房，以最大限度地方便及时监护和抢救危重患者。如为了保证不断电，备有多套电源系统。诊疗器械除普通病房必备有的外，常配备有心电图记录监测仪、心输出量测定仪、除颤器、体餐同步反搏仪、多功能呼吸机、血气分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪、肾功能监测治疗仪、小型血液透析机、腹膜透析用具、尿比重计、颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流图仪、经颅多普勒仪等，以及各专科重症病房常用医疗仪器设备。

重症监护病房的收治对象原则上是为各种危重的急性的可逆性疾病。如重大手术后需要监测者、麻醉意外、重症复合型创伤、急性循环衰竭、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停复苏后、电击、溺水者复苏后、各种中毒患者、各类休克患者、败血症、羊水栓塞、重度妊娠毒血症等。各专科重症监护病房则收治各专科内危重患者，如心肌梗死收入冠心病重症监护病房；烧伤重症监护病房收治大面积烧伤患者；神经科重症监护病房收治各种脑血管意外等等。原则上对于已明确断及死亡但仍有心跳者、已衰竭的晚期癌症、各种重症传染不收入综合性重症监护病房。危重患者在理症监护病房经过抢救治疗，渡过患者在重症监护病房经过抢救治疗，渡过危重阶段，病情稳定后，一般要转出重症监护病房，进入普通病房继续治疗。

监护人员

重症监护病房的人员是由医院内素质好的医护人员组成，主任或副主任医师通晓各科专业和基础理论知识，具有卓越的管理能力，丰富的处理危重患者的经验。主治医师也必须备有多专业学科的知识，独立而全面地处理各科危重患者的能力。住院医师、护士长和护士均受过专业培训，医学理论知识全面，通晚各类患者的抢救程度，能熟练地操作各种医疗监测仪器，具有良好的职业素质和急救处理的应变能力。

监护人员配置 取决于医院的大小、性质、人力和财力状况以及教学、科研活动的活跃情况等。下面介绍的是中等规模的教学医院监护中心（ICU）的概况： ①医师:各级医师人数与床位数的比通常为 1:1。一般有主治医师3～5名，其中两名负责正副主任工作。住院医师4～6名，定期轮换。专科研究人员 3～6名。ICU的主治医师是完成住院医生训练后经过2～3年专门培养的急救监护学家，在ICU培训阶段，还要接受麻醉科、心脏科、肺科及耳鼻喉科等方面的训练。

②护士：护士总数与床位数的比应为2.5～3:1乃至4.25:1。设一名护士长，每一班各另有一名助理护士长。护士长及助理护士长需有2年以上的ICU工作经验。正规护校毕业的护士经过 2年以上的一般临床护理工作及手术室工作才有条件做ICU护士。初到ICU的护士必须经过六个月的实习辅导和理论学习才能独立工作。一个危重症患者至少有一个护士护理；两个病情较稳定的患者可由一个护士护理;病情好转且稳定后，一名护士可护理3个患者。在ICU内，一名护士通常护理3～4个病人。

③呼吸治疗室：呼吸治疗是ICU危重病人最重要的救治措施之一，是抢救病人最关键的一环。因而ICU内最好配备经过专门训练的呼吸治疗师2～3名，负责氧气治疗、人工呼吸通气、呼吸机的维修与保养、胸部理疗、吸除呼吸道分泌物及雾化药物治疗等。

④技术员：应有熟练的技术员随时保养与维修 ICU内复杂的监护仪及治疗仪。⑤其他：根据需要设秘书、一定数量的助理员、卫生员、清洁工等辅助人员。

ICU的监护

ICU内收治各种危重症患者，不同的患者往往需要重点不同的监护治疗，因而不可能制订一个适合每个病人的，统一的ICU监护方案。但ICU的患者有一个共同的特点，即病情危重，除特殊监护外，都需要起码的基本日常监护，即一般监护。

一般监护

用监护仪监测心率、心电及呼吸；至少每小时记录呼吸率、血压各一次;每2小时测量并记录体温一次；严格记录出入量;每8小时测尿比重、尿常规及酮体一次，检查粪便潜血一次；每日精确测量体重一次，并精确记录热卡入量一次。

特殊监护

因病情而异：①血管内插管病人的监护：每日更换导管冲洗液、静脉输入液、输液管及敷料。更换敷料时应检查导管部位是否有感染征象。若长时间置放导管，至少每 3日自导管取样作细菌培养一次。凡中心静脉、动脉或肺动脉置放导管的患者，发热至38.5℃以上，应作周围血培养，并由每个导管另取血作培养。若患者出现败血症症状或血培养阳性，要拔掉感染的导管。若仍需插导管，则需更换导管，重新插管。拔除动脉、中心静脉或肺动脉内的导管时，导管尖端部位均应取样送培养。插入动脉、中心静脉及肺动脉的导管，管路各连接处均应用旋锁接头，以防其意外脱落引起出血及气栓。②气管插管及气管切开病人的监护：需用适当方法固定口气管插管、鼻气管插管及气管切开套管，并需将肢体约束固定。

及时清除插管或套管内的分泌物，至少每两小时吸痰一次。至少每周检查气管内吸取物，作革兰氏染色细菌及敏感试验两次。③腹膜透析病人的监护：为防止感染，放置导管应在手术室内进行。要用封闭式无菌引流装置。引流装置应每日更换一次，换时戴手套及口罩，严格注意无菌操作技术。更换引流管时，引流液要作细胞计数、分类、革兰氏染色及细菌培养，以观察有无腹膜炎发生。透析液用高渗葡萄糖时，每两小时测血糖一次。用无钾透析液以降低血钾时，每4小时应测血钾一次，直至血钾正常为止。血钾正常后改用含钾透析液时，血钾测定次数可减少。若透析液量过大，可引起过度腹胀，致血压上升及呼吸功能不全，应注意观察。④昏迷病人的监护：严密监护神经精神状态（见昏迷）。

隔离技术

需隔离的病人有两类：一类是传染病患者，对他人有传染性；另一类本身无传染性疾患，但因病而易受感染。危重传染病患者的隔离技术和处理与一般传染病时相同。至于本身无传染性疾患而需保护性隔离的危重症患者是ICU内的特殊问题。严重烧伤（面积>15%，二度或三度烧伤）、免疫功能受损的病人（特别是接受骨髓移植的患者）需保护性隔离。最好将保护性隔离区与传染病隔离区分开。若因条件所限只能用同一隔离区，则同一护士不能护理两种需要隔离的病人。

范围原则

重症监护病房的监测范围很广泛，可按呼吸、循环、肝、脑、肾、胃肠、血液及凝血机制、内分泌、水电解质、给氧等几大系统划分。常用监测项目有心电图、心功能、血压、呼吸频率及节律和型式、体温、尿量、动脉血气分析、脑电图等20多项，并根据病情的危重程度将监测的范围分为3级，特殊监护患者用一级监测，疾病和手术后可能有致命危险的患者用二级监测，病情趋于平稳者用三级监护。

重症监护病房原则上不允许患者家属陪护，但允行亲属的探视。探视时间一般应安排在午睡后，时间不超过2小时为宜。要服从医护人员的管理。

重症监护室对危重病的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些治疗效果差或无法治疗的疾病得到有效的控制和满意的治疗；与此同时，其他专业科室对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础。这种有机的结合所表现的危重病医学专业与其他专业的相得益彰是重症监护室在综合医院中得以发展的关键之一。