銅綠假單胞菌感染

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銅綠假單胞菌感染假單胞菌屬在自然界分布廣泛，對人和動物有致病性的菌種有十餘種，以銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)在醫學中最為重要。本屬細菌侵襲性弱，一般認為屬條件致病菌。當機體免疫功能受損或缺損時，可引起嚴重的甚至致死性的感染;手術後或某些治療操作後(氣管切開、保留導尿管等)的患者也易罹患本菌感染，故亦為醫院內感染的重要病原菌之一。銅綠假單胞菌可感染人體的血液、呼吸、中樞神經、泌尿等各個系統組織，引起一系列病變。

目錄

概述

銅綠假單胞菌 (綠膿桿菌)在自然界分布廣泛，對人類而言，屬於條件致病菌。長期應用激素、免疫抑制劑，進行腫瘤化療、放射治療等導致病人免疫功能低下，以及手術後或某些治療操作後 (氣管切開、保留導尿管等)的病人易導致本菌感染，故認為該菌為醫院內感染的重要病原菌之一。

症狀

（一）敗血症 銅綠假單胞菌敗血症多繼發於大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導管、心瓣膜置換術及各種嚴重慢性疾病等的過程中。本菌引起的敗血症約占革蘭陰性桿菌敗血症的第三至第四位，病死率則居首位。其臨床過程與其他革蘭陰性桿菌敗血症相似，除早產兒及幼兒可不發熱外，病人可有弛張熱或稽留熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合徵 (ARDS)或彌散性血管內凝血 (DIC)等。皮膚出現壞疽性深膿皰為其特徵性表現，周圍環以紅斑，皮疹出現後48～72小時，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內有菌栓，將滲液塗片革蘭染色或培養易找到細菌。皮疹可發生於軀體任何部位，但多發於會陰、臀部或腋下，偶見於口腔粘膜，疾病晚期可出現肢端遷徙膿腫。

（二）呼吸道感染 原發性銅綠假單胞菌肺炎少見，常繼發於宿主免疫功能受損後，尤其易發於原有肺部慢性病變基礎上，如：慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管切開、應用人工呼吸機後，X線表現為兩側散在支氣管肺炎伴結節狀滲出陰影，極少發生膿胸。

（三）心內膜炎 常發生於原有心臟病基礎上，心臟手術、瓣膜置換術後，細菌常接種於傷口縫線上或補綴物上，也可發生在燒傷或有藥癮病人的正常心臟瓣膜上。炎症可發生在各個瓣膜，但以三尖瓣為多見。如果抗生素延遲應用，有贅生物生長及左心瓣膜病變，則預後較嚴重，藥物治癒率低，最好的治療是及早進行手術切除贅生物和異物。

（四）尿路感染 銅綠假單胞菌是醫院內泌尿道交叉感染的常見菌，占院內感染尿路分離菌的第二位，留置導尿管是截癱病人獲得感染的誘因。其他如：神經原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長期應用抗菌治療易致銅綠假單胞菌感染。40%的銅綠假單胞菌敗血症的原發病為尿路感染。

（五）中樞神經系統感染 銅綠假單胞菌腦膜炎或腦膿腫常繼發於顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術後，或耳、乳突、鼻竇感染擴散蔓延，腰穿術或腦室引流後。粒細胞缺乏、嚴重燒傷則為銅綠假單胞菌敗血症過程中遷徙至腦部的危險因素。臨床表現與其他細菌性中樞感染相同，但預後較差，病死率在60%以上。

（六）骨關節感染 主要由於敗血症的血行遷徙或來源於鄰近組織感染病灶，老年人複雜性尿路感染及泌尿生殖系手術或器械操作，可致多發性椎體骨髓炎。近年來報道，注射海洛因者常致頸椎骨髓炎。臨床過程無甚特殊，較少疼痛感，預後不良。

（七）眼科 本菌是角膜潰瘍或角膜炎的常見病原菌之一，常繼發於眼外傷或農村稻穀脫粒時角膜擦傷後。銅綠假單胞菌污染了隱形眼鏡及鏡片液是本菌感染眼睛的另一種重要方式。感染髮展迅速，48小時內可波及全眼，應予緊急處理，否則易造成失明。

（八）耳、乳突及鼻竇感染 游泳後外耳道的pH 環境因水進入而偏鹼性，有利於銅綠假單胞菌生長，造成外耳道炎。精尿病伴血管病變者，偶可發生銅綠假單胞菌所致慢性無痛惡性外耳道炎，如果不及時治療，後果較差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常繼發於惡性外耳道炎或急性中耳炎，有糖尿病或其他疾病時，銅綠假單胞菌可通過血管鞘而引起顱內感染。

（九）皮膚軟組織感染 敗血症病人可繼發紅斑壞疽性皮疹、皮下結節、深部膿腫、蜂窩織炎等皮損。燒傷創面、褥瘡、外傷創口及靜脈曲張潰瘍面上，經常可培養出銅綠假單胞菌。

（十）消化道感染 銅綠假單胞菌可在消化道任何部位產生病變，常見於嬰幼兒以及腫瘤化療致粒細胞低下的免疫缺損者，可引起嬰幼兒腹瀉及成人盲腸炎或直腸膿腫。消化道銅綠假單胞菌感染亦是敗血症的重要入侵門戶之一。

病因

(一)發病原因

假單胞菌屬根據其RNA/DNA的同源性可分為五個主要型，銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)是其代表菌種，在醫院感染病原菌中檢出率最高。此外，臨床常見的假單胞菌屬細菌還有熒光假單胞菌(P.fluorescens)、惡臭假單胞菌(P.putida)等。本菌為無莢膜、無芽孢、能運動的革蘭陰性菌，菌體大小(1.5～5.0)um×寬(0.5～1)um，細長且長短不一，有時呈球杆狀或線狀，為專性需氧菌，最適宜生長溫度為37℃，致病性銅綠假單胞菌在42℃時仍能生長，據此可與熒光假單胞菌等進行鑑別，本菌生長對營養要求不高。在普通瓊脂培養基上生長18~24h可以見到扁平、濕潤的菌落，該菌所產生的帶熒光的水溶性青膿素與綠膿素相結合將使得培養基呈亮綠色;在血瓊脂平板上生長時可以見到在菌落的周圍有溶血環，菌落呈金屬光澤。菌體O抗原有兩種成分，一為內毒素蛋白(OPE)，是一種保護性抗原，另一為酯多糖，具有特異性，根據其結構可將銅綠假單胞菌分成12個血清型，此外還可利用噬菌體或銅綠假單胞菌素分型。銅綠假單胞菌對外界環境抵抗力較強，在潮濕處能長期生存，對紫外線不敏感，濕熱55℃1h才被殺滅。銅綠假單胞菌在瓊脂平板上能產生藍綠色綠膿素，感染傷口時形成綠色膿液。

銅綠假單胞菌為條件致病菌，完整皮膚是天然屏障，感染力再強的病菌亦不能引起病變，正常健康人血清中含有調理素及補體，可協助中性粒細胞和單核細胞巨噬細胞吞噬及殺滅銅綠假單胞菌，故亦不易致病。銅綠假單胞菌感染的高危因素：(1)皮膚黏膜破損，皮膚防禦屏障缺乏;(2)介入性操作：留置導尿管、氣管切開插管、機械通氣、留置鼻飼管等;(3)免疫功能減退，如老年人的免疫功能隨年齡增加而逐漸減退、嬰兒和兒童的皮膚、臍帶和腸道免疫機制缺損、腫瘤患者、長期應用激素或抗生素的患者。

（二）發病機制

銅綠假單胞菌的多種產物有致病性，其內毒素則在發病上無重要意義。其分泌的外毒素A(PEA)是最重要的致病、致死性物質，進入敏感細胞後被活化而發揮毒性作用，使哺乳動物的蛋白合成受阻並引起組織壞死，造成局部或全身疾病過程。動物模型表明：給動物注射外毒素A後可出現肝細胞壞死、肺出血、腎壞死及休克等，如果注射外毒素A抗體則對銅綠假單胞菌感染有保護作用。

銅綠假單胞菌尚能產生蛋白酶，有外毒素A及彈性蛋白酶同時存在時則毒力最大;胞外酶S是銅綠假單胞菌所產生的一種不同於外毒素A的ADP-核糖轉移酶，可促進銅綠假單胞菌的侵襲擴散，感染產此酶的銅綠假單胞菌病人，可有肝功能損傷而出現黃疸。

銅綠假單胞菌具有天然和獲得性耐藥性，其耐藥機制異常複雜，主要與以下因素有關：①細菌產生抗菌活性酶，如β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等;②細菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青黴素結合蛋白(PBPs)、[[]]DNA旋轉酶等結構發生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用;③外膜通透性降低;④生物膜形成;⑤主動泵出系統。其中主動泵出系統在銅綠假單胞菌多重耐藥機制中起着主導作用。

檢查 1.塗片法：綠色膿液和腦脊液等可以先直接塗片或離心後取沉澱塗片染色，如為革蘭陰性菌，則結合臨床表現基本可以明確診斷。

2.培養法：取感染部位標本，如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養，根據微生物特性進行鑑定，可確立診斷。

3.血象檢查：白細胞輕度增高，也有減少的情況，並可見貧血及黃疸。

4.輔助檢查：呼吸道感染，X線表現為雙肺散在支氣管肺炎伴結節狀滲出陰影，或陰影中可見小透光區(小膿腫)。聽診檢查可有瀰漫性細小水泡音及喘鳴音。腦膿腫的CT表現為邊界清楚或不楚的低密度灶，膿腫附近腦組織可有低密度水腫帶。

預防

積極治療原發病，縮短住院時間;醫院必須嚴格消毒病房、器械、敷料，醫務人員及護理員勤洗手，認真執行無菌操作;對攜帶多藥耐藥病菌者進行接觸隔離以防引起醫院感染。注意個人防護，勤洗手，提高機體免疫力，避免與銅綠假單胞菌感染患者接觸，有皮膚創面是應及時消毒處理。

治療

(一)治療

1.一般、局部治療

積極處理各種原發病灶如燒傷、支氣管炎等。對化膿病變嚴重的組織實施引流、清創術或切除;對膿瘡和膿胸應實施引流;感染的內置裝置(包括血管導管)應予以去除;出現銅綠假單胞菌心內膜炎嚴重時應進行瓣膜置換術。

2.藥物治療

嚴重銅綠假單胞菌屬感染的治療應採用敏感藥物聯合治療，劑量與療程決定於感染部位與感染嚴重程度，若是慢性感染或有病灶處解剖結構的破壞，療程常需數周乃至數月。目前，作用較強的抗菌藥物有半合成青黴素，如阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林為最常用。第三代頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮的作用較強。其他β內酰胺類藥物中亞胺培南及氨曲南;氨基糖苷類如慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星和異帕米星;氟喹酮類如氧氟沙星、環丙沙星及氟羅沙星等都有一定作用。銅綠假單胞菌具有天然和獲得性耐藥性，其對抗菌藥物廣泛耐藥，並且耐藥率有明顯上升。

故一旦細菌培養陽性，應即進行藥敏測定，根據藥敏測定結果選擇用藥方案。在獲得抗菌藥物敏感性試驗結果之後，藥物聯用與單藥治療相比，患者病死率無顯著差異。但有研究表明單用氨基糖苷類抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染無效，故在選擇單藥治療時如有其他藥物可供選擇，不要單用氨基糖苷類抗菌藥物治療銅綠假單胞菌感染，在病情嚴重時選擇聯合用藥。

(二)預後

選擇合理的用藥方案對降低病死率有很大的作用，在積極治療原發病的基礎上加強支持療法、局部治療預後較好;繼發於敗血症者病情危重，病死率極高，中樞神經系統感染預後較差，病死率在60%以上。

鑑別

培養陽性，並經生化鑑定為假單胞菌可以確診。可在選擇培養基上並產生綠膿色素的即可鑑定為銅綠假單胞菌。若無色素或在鑑別培養基上不發酵乳糖或葡萄糖的革蘭陰性桿菌，可行以下方法進一步鑑別。

1.色素鑑定 可將細菌接種於綠膿菌素測定培養基(King A、B)斜面培養基，37℃ 24h或置室溫觀察5天。細菌在King A斜面上產生綠膿色素呈深綠色，液體培養基接觸空氣處綠色明顯。若色素不明顯或混雜其他色素，可加氯仿於斜面，置室溫觀察1～24h，如仍不明顯，可在氯仿液中滴加稀鹽酸，綠膿色素在酸液層呈紅色。銅綠假單胞菌在King A斜面培養基上也可產生紅膿毒素呈紅紫色，但較少見。銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌在King B斜面培養基上產生綠膿熒光色素呈現黃綠色熒光。銅綠假單胞菌在含蛋白腖培養基中生長時常有黑膿毒素產生。嗜麥芽窄食單胞菌也有黑膿毒素產生。

2.與其他假單胞菌鑑定 銅綠假單胞菌氧化酶陽性，能氧化分解葡萄糖、木糖，產酸不產氣，但不分解乳糖和蔗糖。液化明膠、可分解尿素，還原硝酸鹽為亞硝酸鹽並產生氮氣，吲哚陰性，利用枸櫞酸鹽，精氨酸雙水解酶陽性。綠膿桿菌敗血症患者尿中出現銅綠色蛋白尿，將患者尿液調成酸性、鹼性和中性，置於暗室分別用紫外線照射，如有銅綠蛋白尿則發生淡綠色熒光。

併發症

可並發肢端遷徙性膿腫、成人呼吸窘迫綜合徵或彌散性血管內凝血(DIC)等。肢端遷徙性膿腫出現在銅綠假單胞菌感染皮膚病變的晚期;成人呼吸窘迫綜合徵出現時患者有胸悶、氣促、呼吸淺而頻繁，心跳增快，呼吸困難等症狀;DIC常有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現。