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荷兰皇家城市短途航空433号班机

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''' 荷兰皇家城市短途航空433号班机 ''' 是一架于1994年紧急迫降时坠毁的萨博340B型班机(注册号PH-KSH),彼时433号班机正执飞从 [[ 荷兰 ]][[ 阿姆斯特丹 ]] [[ 威尔士 ]] 加的夫的定期航班。本事故被翻拍为《 [[ 空中浩劫 ]] 》的第十九季第三集《咫尺之遥》(Fatal Approach)。
==事故经过==
肇事飞机于阿姆斯特丹当地 [[ 间12 间]]12 时19分从史基浦机场起飞。起飞后11分钟,由于警示灯因短路而错误亮起,飞行员错误地认为2号引擎油压不足。
当副机师按照程序拿出checklist,读出并执行上面的指示时,机长却没有按照标准程序,在未告知副机师的情况下,独自将2号引擎 [[ 功率 ]] 渐渐收至慢车以保护引擎。按照checklist指示,因为滑油压力表显示油压大于30磅/平方英寸(PSI),机组成员决定继续飞行。
因遇到前方暴 [[ ]][[ ]] ,机师们决定爬升。爬高至17000英尺后,飞行员发现飞机无法再继续爬升,认为飞机出了问题,便请求返回阿姆斯特丹史基浦机场 。而造成飞机无法爬升的原因是机长将2号引擎收至慢车模式,导致飞机推力不够,但似乎,两位机师都没发现问题所在。
在回头准备降落的最后进场时(90英尺高),因为速度过慢以及飞机向右偏离 [[ 跑道 ]] ,无法百分百确定能顺利降落,于是机长决定重飞。而造成飞机偏右的原因正是因为右边的2号引擎在慢车模式,而左边的1号引擎正常运转,才会将飞机向右推。
决定重飞便必须让飞机爬升,于是机长给1号引擎加满推力。然而由于右侧引擎处于慢车档导致两边的推力极度不平衡,飞机猛烈向右翻转并失速,最终以80度的倾斜角坠向地面。在机上的24名人员中,包括机长在内的3人死亡;在21名幸存者中,包括副机长在内的9人重伤。同时由于坠机导致的 [[ 失忆症 ]] ,副机长无法回忆起此事件。
==调查结果==
调查人员检视飞机零件运作一切正常,一开始只发现警示灯短路而造成飞机完全正常的情况下,却给出油压不足的警告。然而按照飞安标准程序、按照飞机的 [[ 设计 ]] 、按照机师们的训练,不论是错误警告,或者是一边引擎真的失常,机师们还是能使飞机平安着陆。
后来解读飞行数据发现错误的警示灯号出现后,2号引擎随即被收至慢车模式直到坠毁。比对黑盒子内的 [[ 录音 ]] 发现是副机师正在阅读checklist之时,因此推断是机长的操作。
然而一位受过严格训练的 [[ 飞行员 ]] 不应该出现如此举动。调查员们于是针对两位飞行员的各项资料加以审核,并发现了症结所在。
失事飞机的机长有二度考核不通过的纪录,而且恰好都是“失去一边引擎”的抗压与反应操作 [[ 驾驶 ]] 。虽然最终勉勉强强通过了,分数却是刚刚好及格的最低限度。
于是调查员在调查结束后,于报告中要求各个 [[ 航空公司 ]] 加强对于单一引擎飞行的训练,加强对引擎慢速模式的 [[ 知识 ]] ,增加考核的标准,还有两位飞行员的沟通训练课程。
毕竟如果副机师能与机师有效沟通,能注意到2号引擎被维持在慢速模式,能发现 [[ 飞机 ]] 其实一切运转正常的症结所在,可能就能避免这样的失事情况了。 ==参考文献==
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