荷蘭皇家城市短途航空433號班機檢視原始碼討論檢視歷史

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荷蘭皇家城市短途航空433號班機是一架於1994年緊急迫降時墜毀的薩博340B型班機（註冊號PH-KSH），彼時433號班機正執飛從荷蘭阿姆斯特丹至威爾士加的夫的定期航班。本事故被翻拍為《空中浩劫》的第十九季第三集《咫尺之遙》（Fatal Approach）。

事故經過

肇事飛機於阿姆斯特丹當地時間12時19分從史基浦機場起飛。起飛後11分鐘，由於警示燈因短路而錯誤亮起，飛行員錯誤地認為2號引擎油壓不足。

當副機師按照程序拿出checklist，讀出並執行上面的指示時，機長卻沒有按照標準程序，在未告知副機師的情況下，獨自將2號引擎功率漸漸收至慢車以保護引擎。按照checklist指示，因為滑油壓力表顯示油壓大於30磅/平方英寸（PSI），機組成員決定繼續飛行。

因遇到前方暴風雨，機師們決定爬升。爬高至17000英尺後，飛行員發現飛機無法再繼續爬升，認為飛機出了問題，便請求返回阿姆斯特丹史基浦機場 。而造成飛機無法爬升的原因是機長將2號引擎收至慢車模式，導致飛機推力不夠，但似乎，兩位機師都沒發現問題所在。

在回頭準備降落的最後進場時（90英尺高），因為速度過慢以及飛機向右偏離跑道，無法百分百確定能順利降落，於是機長決定重飛。而造成飛機偏右的原因正是因為右邊的2號引擎在慢車模式，而左邊的1號引擎正常運轉，才會將飛機向右推。

決定重飛便必須讓飛機爬升，於是機長給1號引擎加滿推力。然而由於右側引擎處於慢車檔導致兩邊的推力極度不平衡，飛機猛烈向右翻轉並失速，最終以80度的傾斜角墜向地面。在機上的24名人員中，包括機長在內的3人死亡；在21名倖存者中，包括副機長在內的9人重傷。同時由於墜機導致的失憶症，副機長無法回憶起此事件。

調查結果

調查人員檢視飛機零件運作一切正常，一開始只發現警示燈短路而造成飛機完全正常的情況下，卻給出油壓不足的警告。然而按照飛安標準程序、按照飛機的設計、按照機師們的訓練，不論是錯誤警告，或者是一邊引擎真的失常，機師們還是能使飛機平安着陸。

後來解讀飛行數據發現錯誤的警示燈號出現後，2號引擎隨即被收至慢車模式直到墜毀。比對黑盒子內的錄音發現是副機師正在閱讀checklist之時，因此推斷是機長的操作。

然而一位受過嚴格訓練的飛行員不應該出現如此舉動。調查員們於是針對兩位飛行員的各項資料加以審核，並發現了癥結所在。

失事飛機的機長有二度考核不通過的紀錄，而且恰好都是「失去一邊引擎」的抗壓與反應操作駕駛。雖然最終勉勉強強通過了，分數卻是剛剛好及格的最低限度。

於是調查員在調查結束後，於報告中要求各個航空公司加強對於單一引擎飛行的訓練，加強對引擎慢速模式的知識，增加考核的標準，還有兩位飛行員的溝通訓練課程。

畢竟如果副機師能與機師有效溝通，能注意到2號引擎被維持在慢速模式，能發現飛機其實一切運轉正常的癥結所在，可能就能避免這樣的失事情況了。