結核
結核(Tuberculosis，簡稱TB)是常見並可致命的一種傳染病，由分枝桿菌又稱結核桿菌導致。結核通常感染並破壞肺以及淋巴系統，但其它器官如腦、中樞神經系統、循環系統、泌尿系統、骨骼、關節、甚至皮膚亦可受感染。其他的分枝桿菌，如牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、卡氏分枝桿菌、田鼠分枝桿菌亦可引起結核，但通常不感染健康成人。[1]
2018年3月24日，世界防治結核病日統計數據顯示，結核病超艾滋病成為最致命傳染病，2016年以來致170萬名患者死亡。
目錄
症狀體徵
全身症狀
植物神經紊亂較局部症狀出現的早，早期很輕微，不引起注意。嚴重的滲出性病灶，如乾酪樣肺炎或急性粟粒性結核，因其炎症反應較強、範圍較廣，中毒症狀就非常顯著。全身症狀有：
- 體溫不穩定，輕微的體力勞動即引起發熱，經過30分鐘休息，也往往不能恢復正常。
- 長期微熱，多見於下午和傍晚，次晨降到正常，伴隨倦怠不適感。
- 病灶急劇進展和擴散時，發熱更顯著，可出現惡寒，發熱達到39-40攝氏度。
- 女性病人在月經前體溫升高，延長至月經後體溫亦不恢復正常。
- 盜汗。多發生在重症患者，在入睡或睡醒時全身出汗，嚴重者衣服盡濕，伴隨衰竭感。
- 有時嬰幼兒肺結核以吼喘為首發症狀。
局部症狀
局部症狀主要由於肺部病灶損害所引起。
支氣管淋巴結核
- 咳嗽、咳痰。早期咳嗽輕微，無痰或有少量黏液痰。病變擴大，有空洞形成時，則痰液呈膿性，量較多。若並發支氣管結核則咳嗽加劇；如有支氣管狹窄，則有局限性哮鳴。支氣管淋巴結核壓迫支氣管時，可引起嗆咳或喘鳴音。
- 咯血。約1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等，病灶炎症使毛細血管通透性增高，可引起痰中代血或夾血。小血管損傷時可有中等量咯血，空洞壁上較大動脈瘤破裂，可以引起大量咯血。大量喀血後常伴發熱，幾天的低熱是小支氣管內血液的吸收所引起的；高熱則是病灶播散的表現。
- 胸痛。部位不定的隱痛常是神經發射作用引起的，不受呼吸影響。固定部位針刺樣疼痛、隨呼吸和咳嗽加重等，是因為炎症波及壁層胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。
呼吸功能障礙引起的症狀
由於肺臟功能儲備能力大、代償性高，輕度的組織損害不會引起氣急。當肺組織破壞嚴重，範圍廣泛，或並發肺萎縮，肺氣腫廣泛胸膜增厚時，代償功能已經不能滿足生理需要，患者首先在體力活動後感到氣急。[2]
治療方法
結核病臨床上有初、復治之分，病人有排菌和不排菌之別，結核菌有處於繁殖生長期和休眠靜止期之別。抗癆藥物有作用於酸性環境和細胞內酸性環境的藥物，還有作用細菌外得鹼性或中性環境的藥物，一個合理正規的化療方案必然有二種或二種以上的殺菌藥，合理的劑量、科學的用藥方法，足夠的療程，還要規律、早期用藥，才能治癒結核病。缺少哪一個環節都能導致治療失敗。
- 早期：對任何疾病都強調早診斷、早治療，特別對結核病一定要早診斷、早治療、早期治療以免組織破壞，造成修復困難，肺結核早期、肺泡內有炎症細胞浸潤和纖維素滲出，肺泡結構尚保持完整、可逆性大。同時細菌繁殖旺盛，體內吞噬細胞活躍，抗癆藥物對代謝活躍生長繁殖，旺盛的細菌最能發揮抑制和殺滅作用。早期治療可利於病變吸收消散不留痕跡。如不及時治療小病拖成大病，大病導致不治癒，一害自己，二害周圍人。
- 聯合：無論初治還是復治患者均要聯合用藥、臨床上治療失敗的原因往往是單一用藥造成難治病人。聯合用藥必須要聯合二種或二種以上得藥物治療，這樣可避免或延緩耐藥性的產生，又能提高殺菌效果。既有細胞內殺菌藥物又有細胞外殺菌藥物，又有適合酸性環境內的殺菌藥，從而使化療方案取得最佳療效。並能縮短療程，減少不必要的經濟浪費。
- 適量：藥物對任何疾病治療都必須有一個適當的劑量。這樣才能達到治療的目的，又不給人體帶來毒付作用，幾乎所有的抗結核藥物都有毒付作用，如劑量過大，血液的藥物濃度過高，對消化系統、神經系統、泌尿系統、特別對肝肺可產生毒付反應，劑量不足，血液濃度過低，達不到折菌、殺菌的目的、易產生耐藥性。所以一定藥採用適當的劑量，在專科醫生的指導下用藥。
- 規律：一定要在專科醫生指導下規律用藥，因為結核菌是一種分裂周期長，生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固細菌。在治療上必須規律用藥，如果用藥不當，症狀緩解就停停用，必然導致耐藥的發生，造成治療失敗。日後治療更加困難，對規律用藥必須做到一絲不苟，一頓不漏，決不可自以為是。
- 全程：所謂全程用藥就是醫生根據患者的病情判定化療方案，完成化療方案所需要的時間，一個療程三個月。全療程一年或一年半。短化不少於6個月或10個月。
要想徹底治療肺結核必須遵循以上五個原則、早期、聯合、適量、規律、全程、才能確保查出必治、治必徹底。[3]
預防護理措施
卡介苗接種結核菌感染主要通過呼吸道吸入。因此，控制空氣的污染是防止結核病的關鍵。主要採取下列措施預防：
培養良好的衛生習慣
結核病患者咳嗽時應該以手帕掩口，最好將痰液吐在紙上然後燒掉，痰杯應浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，約兩小時即可滅菌。結核菌對濕熱的抵抗力最差，煮沸15分鐘即可殺滅。患者的衣服，手帕、被單等經煮沸後在洗滌。主要應該防止痰液污染，日常消毒採用70%的酒精最為有效，結核菌接觸15-30秒後即被殺死。牛奶必須經過低溫滅菌才可引用。
- 做一次徹底的消毒。根據結核桿菌耐寒冷、耐乾熱、但不耐濕熱的特點，將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘；對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽光下曝曬4～6小時，或用紫外線燈消毒兩小時。此外，也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間，可用紫外線燈進行空氣消毒。
- 定時開窗通風、保持室內空氣新鮮。據統計，每十分鐘通風換氣一次，4～5次後可以吹掉空氣中99%的結核桿菌。
- 培養良好的衛生習慣，如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。
定期的肺部健康檢查
定期的肺部健康檢查可以發現早期病例，以便及時治療，防止播散。健康檢查應結合當地的結核病疫情1-2年進行一次。在農村還應根據個人病史、痰液檢查情況及自覺體徵等配合肺部檢查，以便及時發現，儘早治療。[4]
卡介苗接種
卡介苗是牛型結核菌在特種(含牛膽汁)培養基中多代移種後，成對人體無害而能產生免疫力的活菌苗。為正確查明是否需要接種，一般均在接種前做結素試驗，陰性反應者才接種。但過敏反應對身體並無多大影響，在結核病感染率很低的地區，可以免做結核菌素試驗而直接接種卡介苗。接種6-8周後結素試驗抗體轉陽性，則表示人體已經產生免疫力；如試驗仍為陰性，則表示接種沒有成功，需要再次接種。
病理病因
結核病的病原菌是結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)，主要是人型和牛型。人型結核桿菌感染的發病率最高。臨床上所指的結核病多由上述兩型引起。結核病主要經呼吸道傳染，也可經消化道感染，少數經皮膚傷口感染。 呼吸道傳播是最常見和最重要的途徑。肺結核病人(主要是空洞型肺結核)從呼吸道排出大量帶菌微滴。吸入這些帶菌微滴即可造成感染。直徑小於5&mu；m的微滴能到達肺泡，因此其致病性最強。到達肺泡的結核桿菌趨化和吸引巨噬細胞，並為巨噬細胞所吞噬。在有效細胞免疫建立以前，巨噬細胞將其殺滅的能力很有限，結核桿菌在細胞內繁殖，一方面可引起局部炎症，另一方面可發生全身性血源性播散，成為以後肺外結核病發生的根源。機體對結核桿菌產生特異的細胞免疫一般需30-50天時間。這種特異的細胞免疫在臨床上表現為皮膚結核菌素試驗陽性。
結核病的免疫反應和變態反應(Ⅳ型)常同時發生和相伴出現。變態反應的出現提示機體已獲得免疫力，對病原菌有抵抗力。然而變態反應同時伴隨乾酪樣壞死，試圖破壞和殺滅結核桿菌。已致敏的個體動員機體防禦反應較未致敏的個體快，但組織壞死也更明顯。因此機體對結核桿菌感染所呈現的臨床表現決定於不同的反應。如保護性反應為主，則病灶局限，結核桿菌被殺滅。如主要表現為組織破壞性反應，則機體呈現有結構和功能損害的結核病。
疾病診斷
病史
肺結核是呼吸道傳染病，與排菌病人的密切接觸對感染及發病有重要關係，故要了解與開放性病人的接觸病史。了解有無發生過結節性紅斑，結核風濕關節炎、泡性角膜結膜炎史。胸膜炎、周圍淋巴結結核、肛瘺等。有無使用腎上腺皮質激素、糖尿病史等。
結核菌的塗片和培養檢查
利用痰或分泌物(膿)、滲出液進行塗片檢查可提供結核桿菌存在的依據，目前多採用齊爾-內爾森二氏抗酸染色法。結核菌的數量在10000/ml可為陽性，若細菌數量少於此量則呈陰性。還可利用合成培養基，因結核菌繁殖緩慢需要4～8周方能獲得結果。目前多用勒文斯坦-延森二氏改良培養基。培養出結核菌應進行煙酸試驗及過氧化氫酶試驗，陽性者可與其他非典型抗酸菌桿菌相區別。
X射線檢查
利用胸部X射線檢查，可了解肺部損害情況。此外，骨、關節結核病 .X射線照片對診斷也有重要意義，泌尿生殖器結核病時的上行性及逆行性腎盂造影、腸結核的胃腸鋇劑造影也是診斷這些疾病的重要手段。
結核菌素試驗
此檢測系是否受過結核菌感染的指標。已受過感染者則多呈陽性，未受過感染者則多為陰性。近來用結核菌素試驗判斷結核病的活動程度有一定參考價值。方法是使用舊結核菌素(OT)1：2000倍0.1ml(5TU)或 PPDRT-230.1ml(結核菌純蛋白衍化物)3TU注射於左前臂屈側中央，經48～72小時後測量硬結直徑(不是發紅直徑)。但應注意對結核菌素試驗反應，會因受測者當時的免疫狀態而有所不同。如病毒感染、癌、結節病、應用免疫抑制劑、嚴重感染以及皮質激素治療、變態反應前期(感染後2～8周，尚未完成細胞免疫時)，可呈現暫時性陰性結果。
檢查方法
痰結核菌常用的細菌學檢查方法：
- 痰塗片鏡檢法是全世界的結核病實驗室外都在使用的最基本的細菌學檢查方法，其特點是簡單、快速和價廉，當天出結果，但無法辨別死菌活菌；敏感性低，通常需5000-10000條菌/ml才能夠得到陽性結果；特異性差，各種抗酸桿菌均可着色，需要通過進一步試驗才可確定是否為結核菌，有關這一方法的改進研究和評價很多，但由於檢測原理的限制，不可能出現突破性的進展。
- 痰結核菌常規培養法：是鑑定死菌活菌的可靠方法，被譽為&ldquo；黃金標準&rdquo；。缺點是時間長，需求周才能報出結果，且敏感性低，塗片陽性標本只有約80%培養陽性；特異性差，各種分枝桿菌均可生長，需結合藥物敏感性試驗和分枝桿菌菌種鑑定，才可確定是否為結核菌。
- 藥物敏感性試驗：用於鑑定結核菌對抗菌素結核藥物的敏感性水平。這項試驗通常是在痰結核菌培養的基礎上進行的，故需時更長。
- 分枝桿菌菌種鑑定：是根據不同分枝桿菌的理化特性，以生物化學的方法為主。可以精確地鑑定分枝桿菌的不同菌種，但操作複雜，且個別試驗使用的藥品，有一定的危險性。
- 痰結核菌快速培養系統：20世紀70年代發展的一種新的結核病細菌學檢查方法&mdash；&mdash；痰結核菌快速培養、藥敏系統。該方法將陽性檢出時間較L-J法明顯縮短，從常規培養的8周縮短到3-14d，且具有操作簡便、自動化強、靈敏度高等優點，在結核病的細菌學診斷中起到了重要作用，促進了結核病細菌學診斷的發展。主要問題是儀器與試劑的價格昂貴，難以廣泛應用。
發展現狀
2018年3月24日，是世界防治結核病日。這一傳染病在富裕國家現已幾乎銷聲匿跡，但在貧困國家形勢依然嚴峻。而且最近幾年，結核病超過艾滋病成為了在全球出現死亡案例最多的傳染病。據統計，2016年以來全球發生上千萬個結核病案例，其中170萬名患者死亡。
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