譫妄
譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，是在意識清晰度降低的同時，表現有定向力障礙，包括時間、地點、人物定向力及自身認識障礙，並產生大量的幻覺、錯覺。幻覺以幻視多見，內容多為生動、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰爭場面等。譫妄屬於意識內容的改變，其病理基礎是整個大腦皮質功能的障礙。既往文獻也有將譫妄歸類或等同於意識模糊，其實譫妄是較意識模糊更為嚴重的意識障礙類型。譫妄狀態的特徵：
- 意識水平降低，有定向障礙；
- 常有精神運動性興奮；
- 有幻覺或錯覺，尤以幻視較多見。 譫妄的臨床特徵中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要症狀。[1]
目錄
症狀體徵
譫妄狀態的臨床主要表現
譫妄狀態時，患者不能集中注意力於某一定事物，患者的注意缺乏指向性，患者對環境中的刺激不能做出有選擇的應答。又由於患者的意識障礙和知覺紊亂等情況，所以譫妄患者表現興奮、躁動、胡言亂語等症狀。
譫妄的臨床特徵中以注意的缺陷、意識水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要症狀。在DSM-Ⅲ-R里，譫妄實際上成了意識障礙的同義語，因為在分類列舉的器質性綜合徵中只有譫妄而沒有意識障礙。這樣做的好處很明顯，即可以提高診斷的一致性，因為譫妄是一種比較嚴重的意識障礙，而較輕的意識障礙有時很難辨認，人們的診斷一致性不高。[2]
譫妄可由許多軀體疾病引起，包括以下多方面的障礙，現分述如下：
- 急性起病伴病程波動：譫妄於數小時或數天內發展而成，很少超過1周，整天中出現病情波動。注意、喚醒或兩者的大幅度波動不可預料且無規律地發生，夜間特別嚴重。因為有清晰的間歇期，注意力及覺醒改善，醫務人員可能被誤導，除非隨時觀察和評價病人情況。
- 注意障礙：注意障礙是譫妄的首要症狀，病人注意分散，任何刺激可能不加區別地獲得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都發生紊亂，包括選擇性能，持久性能，加工能力，調動性能，對環境的監控，以及必要時轉移注意的能力等。同一種疾病造成的意識障礙程度可以從輕度不注意直至昏迷的一系列症狀，由於喚醒紊亂引起的譫妄症狀也不相同。
- 思維解體：思維流在譫妄時發生紊亂。闖入患者意識中的干擾性思維，使病人不能理順各種象徵，執行有順序的活動及組織起目標指向性行為。意識模糊即指此種不能保持伴有習慣的、清晰、連貫與速度的思維流。病人的言語反映了這種雜亂的思維活動。言語從一個主題偏移到另一個主題，表現為散漫、離題、累贅、猶豫、重複及有持續言語。言語內容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特徵。意識模糊性言語的特徵是速率異常、有構音障礙及非失語性命名錯誤，特別是與疾病及應激相關的字詞，如涉及住院天數、病床號碼等。
- 意識水平變壞：意識或注意的清晰度可發生紊亂。大多數病人嗜睡且喚醒程度減低。另一些病人如震顫譫妄可以過分警覺及容易喚醒。在過度警覺病人中，極度喚醒並未消除注意的缺陷，因為病人的警覺是雜亂無章的，很容易被無關的刺激所分散而不能保持注意。意識的2種極端可以在同一病人身上重疊或交替出現，並可由相同的致病因素所引起。
- 知覺紊亂：最常見的知覺紊亂為單位時間內知覺減少，病人未覺察發生在他周圍的事件。錯覺(illusions)及其他錯誤知覺(misperceptions)由異常的感覺辨別能力所致。知覺可以是多重的、變化不定的，或在大小與定位方面有異常。幻覺(hallucinations)也會發生，特別在年輕的病人及譫妄亞型的病人。視幻覺最常見，多鮮明生動，三維性及全色性，病人可見到小人國的動物或人在活動。幻覺內容多屬不愉快，許多病人與之爭鬥或因恐懼而奔逃。某些幻覺體驗來自夢境或視覺想像的闖入，精神病性幻聽、伴有評論病人行為的說話聲也常見到。
- 睡眠-覺醒周期的紊亂：晝夜周期的破壞引起白天過度瞌睡及正常日夜節律的顛倒。夜間不安寧且意識模糊常見，而譫妄可以只在夜間出現，當譫妄病人穿着部分衣服夜間出走，從醫院門廳或半夜從街上被收回時可導致嚴重問題，這也是發生在痴呆、抑鬱及有其他行為問題病人中的特殊症狀之一。然而在譫妄時，生理節奏性睡眠周期破裂，可導致快速眼運動或由做夢狀態就進入睡眠。[3]
- 精神運動性活動變壞：有2種基於精神運動性活動改變的譫妄亞型。活動低下亞型的特點為精神運動遲鈍,病人嗜睡而喚醒減低。過度活動亞型常過分警覺且激動，並有自主神經突出的過度活動。此外，過度活動亞型最常出現妄想及知覺障礙如幻覺。大約半數譫妄病人為混合型，具有2種亞型的成分或在2型之間波動。僅約15%病人為嚴格的過度活動型。年紀輕、過度活動亞型及病因與藥物濫用有關者，住院期短且預後較好。
- 定向障礙及記憶損害：定向障礙與記憶有關。病人首先對一天中的時間定向不好，然後是時間的其他方面(年、月、日)以及對地點的失定向。常有事件或地點的異常並列現象，將前後兩件事誤認為是同時發生的。對人物定向障礙，即喪失對人身份的感覺較罕見。定向障礙並非譫妄所特有，亦可出現在痴呆及遺忘症病人，並反映為注意及記憶二者的紊亂。另外，由於注意障礙引起記錄能力減低而近事記憶也受損。在譫妄中，二重性記憶錯誤(reduplicative paramnesia)這一特異性記憶相關障礙的出現，系對新近的觀察與過去記憶的整合能力減退所致。在此種情況下，人物和地點被替換。通常，譫妄病人傾向於將不熟悉的誤認為熟悉的，例如病人傾向於將醫院重新定位在靠近自己的家。Capgras綜合徵(又名二重虛構綜合徵)是二重性記憶錯誤的一種類型，此時一名熟悉的人被誤認為是一名陌生的騙子。
- 其他認知缺陷：視空間能力及書寫可發生障礙。高度的視覺加工缺陷包括視覺物品再認困難，環境定向障礙，以及繪畫及其他結構能力的困難。書寫障礙是譫妄時最敏感的語言異常。最顯著的特徵是書寫技巧中的異常：字母或單詞難以辨認，字或詞在不同方向潦草地書寫，有時出現筆畫的重複，句法也有障礙。譫妄時書寫容易發生障礙是因為書寫在語言活動中最少使用，而且需要依靠多種成分或能力的綜合。[4]
- 行為及情緒異常：行為改變包括未系統化的妄想，常為迫害妄想或其他偏執意念以及人格改變。像幻覺一樣，妄想很可能是釋放現象，通常表現為多變、短暫及受輸入感覺的影響。有些病人表現為滑稽幽默或頑皮行為，不關心自己的病，洞察力差，判斷受損。情緒不穩表現明顯，有時病人激動而恐懼，有時又抑鬱，有時又完全淡漠無情。不愉快的情緒狀態最常見且不持久。心情變化與妄想、知覺異常及幻覺相一致，很可能由意識模糊狀態的直接影響所致。後者依賴於邊緣系統及其對情緒的調整作用。
最後，更原始的行為改變可以是譫妄的主要症狀，特別在老人，他們的日常生活活動能力減低、尿失禁及常常跌跤成為譫妄的主要表現。
譫妄的診斷
分為兩步，第1步為辨別是否譫妄，需要通過病史，床旁精神狀況檢查，特別對注意力的檢查並複習譫妄的診斷標準來完成。第2步是從大量的可能診斷中識別出引起譫妄的病因。
譫妄診斷的臨床標準變異很大，而且常用的精神狀況量表及測驗可能無助於將譫妄與痴呆及其他認知障礙相鑑別。由於診斷中的變異性，已發展出特異性量表及標準來作譫妄的診斷。
(1)ICD-10精神與行為障礙分類中對譫妄的診斷標準如下：
- 這是一種病因非特異的綜合徵，特點是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂。
- 可發生於任何年齡，但以60歲以上多見。
- 譫妄狀態是短暫的，嚴重程度有波動。多數病人在4周或更短的時間內恢復，但持續達6個月的波動性譫妄也不少見，特別是在慢性肝病、癌症或亞急性細菌性心內膜炎基礎上所發生的譫妄。
- 有時人們將譫妄區分為急性和亞急性，這種區分的臨床意義很少。應將譫妄視為病程易變，從輕微到極重，嚴重程度不一的單一性綜合徵。
- 譫妄狀態可繼發於痴呆或演變成痴呆。
(2)診斷要點：患者或輕或重地存在如下症狀即可明確診斷。
- 意識和注意損害：從混濁到昏迷，注意的指向、集中、持續和轉移能力均降低。
- 認知功能的全面紊亂：知覺歪曲、錯覺和幻覺——多為幻視；抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想；但典型者往往伴有某種程度的言語不連貫；即刻回憶和近記憶受損，但遠記憶相對完好，時間定向障礙，較嚴重的病人還可出現地點和人物的定向障礙。
- 精神運動紊亂：活動減少或過多，並且不可預測地從一個極端轉變成另一個極端，反應的時間增加，語流加速或減慢，驚跳反應增強。
- 睡眠-覺醒周期紊亂：失眠，嚴重者完全不眠或睡眠-覺醒周期顛倒；晝間睏倦；夜間症狀加重；噩夢或夢魘，其內容可作為幻覺持續至覺醒後。
- 情緒紊亂：如抑鬱、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。
病理病因
常見病因分類
- 代謝障礙:是譫妄的最常見病因。幸好，上述的體檢及實驗室檢查就可篩選出大多數後天性代謝紊亂。因為會威脅生命及留下持久後遺症，一些情況(特別是缺氧和低血糖)必須立即考慮。也要重視脫水，水及電解質紊亂。鈣及鎂的紊亂，電解質水平的快速改變，對譫妄的發展來說與其絕對值同樣是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的鈉水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到這一水平就能促成譫妄、癲癇發作甚或腦橋中央髓鞘溶解。由心臟輸出或心力衰竭引起的低灌注是導致譫妄的另一常見病因。也要重視其他主要臟器的功能衰竭，如肝及腎功能衰竭，包括一些不常見病因的可能性；如未探測到的門腔靜脈短路，釋放脂肪酸的急性胰腺炎、內分泌功能失調引起的譫妄常見突出的情感性症狀，如甲亢及Cushing綜合徵。譫妄偶由毒素引起，包括工業劑，污染物，重金屬如鉛、汞、鉍、砷、金、鉈及鋅。其他要注意的還有先天代謝異常如急性間歇性卟啉病。最後，特別重要的是重視硫胺素(維生素B1)缺乏，對酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必須立即給予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而誘發Wernicke腦病。
- 藥物中毒及戒斷:亦是譫妄最常見的病因。譫妄特別可以發生在具有抗膽鹼能性質的藥物，包括許多不用醫生處方就能買到的藥、抗組胺藥、抗抑鬱藥及抗精神病藥、抗膽鹼能藥中毒的病人表現發熱、瞳孔擴大、口乾、面紅及意識模糊。其他與譫妄有關的藥，特別在老年人是鎮靜安眠藥、麻醉性止痛藥及組胺-2受體阻滯藥。帕金森病患者中，抗震顫麻痹藥可引起譫妄，以幻覺及妄想突出。皮質類固醇精神病，是指服相當40mg/d或以上劑量潑尼松而發生譫妄者。皮質類固醇的行為效應常以欣快及輕躁狂起病，而發生過度活動性譫妄。任何做鞘內注射的藥物，如碘葡酰胺，也傾向於誘發意識模糊行為。藥物戒斷綜合徵能由多種藥引起，包括巴比妥類、其他弱安定劑、鎮靜安眠藥、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋嗎啡)，還有酒精。戒酒後72～96h開始出現震顫譫妄，有嚴重躁動、震顫、出汗、心動過速、發熱及恐怖的視幻覺。
- 感染:感染及發熱常常引起譫妄。其主要的病因為尿路感染、肺炎及敗血症。散發性腦炎和腦膜腦炎的重要病原是單純皰疹病毒。艾滋病患者可出現譫妄，HIV本身及機會性感染均可成為致病因素，免疫損害病人感染的危險性最大。任何感染懷疑應及時做尿、痰、血及腦脊液培養。
- 卒中:譫妄是任何急性卒中的非特異性後果，但腦梗死後意識模糊常在24～48h內消失。持久性譫妄可由特異性卒中包括右大腦中動脈閉塞損及額部及後頂區，以及大腦後動脈閉塞導致雙側或左側枕顳區(梭狀回)病變引起。後一病變常涉及右半球,可緩慢進展及導致躁動、視野改變甚至Anton(否認視覺缺失)綜合徵。大腦前動脈閉塞或前交通動脈瘤破裂累及扣帶回前部與膈區後，也可發生譫妄。其他腦血管病包括高度雙側頸動脈狹窄、高血壓腦病、蛛網膜下隙出血，以及中樞神經系統血管炎如系統性紅斑狼瘡、顳動脈炎及Behcet病也可出現譫妄，偏頭痛病人尤其兒童可出現譫妄，必須強調短暫腦缺血發作(TLA)，即使椎基底動脈供血不足也很少發生譫妄。
- 癲癇:在3種情況下，癲癇異常腦電活動與譫妄有聯繫。
- 發作期：失神持續狀態、複雜部分性發作持續狀態、無抽搐的強直狀態或周期性偏側癇樣放電(PLEDs)。
- 發作後：複雜部分發作或強直陣攣發作後。
- 發作間期：包括癲癇性譫妄，表現為易激惹、躁動及情感症狀與即將發作有關。
圍手術期病因
圍手術期病人譫妄的原因為多因素性。圍手術期因素包括殘餘麻醉劑及藥物的效應，特別是術前用抗膽鹼能藥；術後缺氧，圍手術期低血壓、電解質平衡紊亂；感染；心理壓力。手術後譫妄可在任何時候起病，但在術後第3天明顯而第7天減輕，但也可持續較長時間。60歲以上病人經受心臟及眼部手術者特別危險。譫妄發生於30%的開放心臟或冠狀動脈搭橋術後病人，附加因素為術後心輸出量減少及心肺分流時間過長，增加了微栓塞的危險。白內障手術有7%的患者發生急性意識模糊狀態，可能起因於感官剝奪。
其他病因
通常痴呆、Lewy體
疾病診斷
鑑別診斷的要點，是在概念上應注意與輕度意識混濁、亞急性意識錯亂(subacute confusional state)及夢樣狀態(dream-state)相鑑別。
譫妄可以定義為一種中等程度或嚴重的意識混濁，並且至少有以下四者之一表現明顯：
- 錯覺、幻覺等知覺障礙。
- 言語不連貫。
- 精神運動性不安，行為瓦解，動作是習慣性的或無目標導向的。
- 短暫而片斷的妄想。
反之，上述四者都沒有的意識障礙便是狹義的意識混濁。所謂亞急性意識錯亂(subacute confusional state)系指持續幾天或1周以上的中等程度的意識混濁，其突出的表現為對複雜事物的能力損害，例如，病人能說出長針短針指的數字是多少(通常用特製的硬紙鐘面做檢查)，卻說不出時間，且照例有言語不連貫。夢樣狀態(dream-state)也是一種與譫妄近似但不同的意識障礙。譫妄時病人的體驗是零散無聯繫的，夢樣狀態中體驗到的卻是相對完整的情景，病人是實際參與者。由於夢樣體驗的相對完整和帶有故事性，病人大多能夠回憶，而譫妄病人的體驗一過去便完全遺忘。
由於臨床表現很少提供致病原因的線索，鑑別診斷主要依靠全面病史、體檢及實驗室檢查來完成。
- 病因鑑別診斷:幾乎任何足夠嚴重的內科或外科疾病都能引起譫妄，最好的鑑別辦法就是追蹤所有可用的診斷線索。大約半數老年譫妄病人有一種以上的致病因素。譫妄的病因中，老年人最常見的是代謝障礙、感染、卒中及藥物，特別是抗膽鹼能藥及安眠藥的服用。年輕人中的最常見因素為藥物濫用及戒酒。
- 特殊病理鑑別診斷:譫妄必須與痴呆、Wernicke失語及精神病相鑑別。用於痴呆篩選的認知性量表對鑑別痴呆和譫妄不可靠，痴呆的主要鑑別特徵是病程長、缺乏突出的波動性注意及知覺缺損。慢性意識模糊狀態持續6個月或更久者為痴呆的一型。變為慢性的譫妄病人傾向於逐漸進入嗜睡狀態，一天當中病情少有波動，知覺障礙少見，晝-夜周期也很少破壞。另外，譫妄和痴呆常常重疊在一起，因為譫妄病人發展為附加痴呆的易感性高。痴呆病人病情突然惡化者應考慮發生譫妄。
語言檢測能區別Wernicke失語與譫妄語言。失語病人有不同類型錯語，包括新語症，並相對保留對體軸性命令(如伸舌、閉眼)的理解。患者的書寫內容空洞並有錯寫，與前面提到的譫妄病人機械性及技巧性書寫障礙不同。
可誤為譫妄的精神病有精神分裂症、抑鬱、躁狂、孤獨症、注意力缺損及Ganser綜合徵，一般而言，精神病患者無波動性注意力缺陷的及其他方面的缺陷。精神分裂症病人的言語紊亂突出，主題稀奇古怪，幻覺多為迫害性的說話聲音而很少為恐怖性視覺影像，妄想為系統性及與個人有關係。相反，譫妄的幻覺常為視覺性，妄想短暫而片段。急性躁動性抑鬱及易激惹突出的躁狂可誤認為譫妄。最後，40歲以上無精神病既往史而出現精神病行為者可能由譫妄所致，這是一個通用原則。
檢查方法
實驗室檢查
實驗室檢查包括全血常規、血糖、肝功能、腎功能、血氨、血氣分析、尿液分析、尿中藥物篩選。
其他輔助檢查
做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實質上的改變。腦波節律的結構破壞及普遍變慢是最常見的改變。節律減慢的程度與譫妄的程度相關。譫妄的活動低下及過度活動2種亞型，具有類似的EEG變慢；然而，低電壓快活動占優勢常出現於鎮靜藥及酒戒斷病人。
顱內病因引起譫妄尚可見其他EEG改變，包括局灶性慢波，不對稱δ活動及陣發性發放棘波、尖波、棘-慢波綜合。周期性綜合波如三相波及周期性偏側癇樣發放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助於肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。
總之，EEGs對確定顱內病因引起的譫妄，對評價痴呆病人附加譫妄，對譫妄與精神分裂症及其他原發性精神病的鑑別均有價值。發電位可見潛伏期延長，但非特異性，腰椎穿刺僅在病因未明時才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、占位性病變或顱內壓增高時，則腰椎穿刺前應先做腦部CT或MRI。有腦膜炎徵象者腰椎穿刺能有助於病因診斷。
其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。
併發症
預後
如果致病因素能被矯正，大多數病例的預後良好。譫妄的平均持續期為數天至2周，老年人則較長。老年病人可能恢復不到原來的水平。約1/3的譫妄後老年人出現一種部分性譫妄，符合部分而非全部標準，不足20%的病人能在6個月後恢復到原先水平。另外,譫妄之後，老年病人常有生活能力下降，家庭護理可能要增加。
譫妄與死亡率增高有關,但系由於潛在的痴呆、年齡過大及疾病嚴重性等引起。兒童也可有殘留缺陷，有減退性或持久性輕度知覺性運動異常及學習困難。一般而論，改善預後應當增加對譫妄的認識，儘快診斷出致病因素並很好地加以全面處理。
發病機制
譫妄屬於意識內容的改變，譫妄的病理基礎是整個大腦皮質功能的障礙。顱內外各種病變只要累及非特異性上行性網狀激動系統的任何一個環節，都可導致不同程度的意識障礙。
意識障礙的病理生理基礎可以是腦幹或大腦皮質重要部位的機械性破壞或是腦代謝過程的全面損害所致；代謝源性意識障礙可因能量底物的運送障礙(低氧、缺血、低血糖)，或者神經細胞膜的神經生理反應發生改變(藥物或酒精中毒、癲癇或急性頭部外傷)所致。
譫妄狀態時可以發現「注意」的心理品質缺陷；「注意」就是心理活動對一定事物的指向和集中。指向性和集中性正是「注意」的2個特點。
注意的心理品質有4項非常重要，即：
- 注意的穩定性是指在一定事物上注意所能持續的時間。
- 注意的範圍是指人們在同一時間內能知覺到的對象的數量。
- 注意的分配是指在同一時間內注意分配到2種或幾種不同的動作上。
- 注意的轉移是指有目的地、及時地把注意從一個對象轉移到另一個對象。
對譫妄的第2種解釋是神經遞質的改變，特別是膽鹼能系統。抗膽鹼能藥物能誘發譫妄，譫妄經使用擬膽鹼藥物如毒扁豆鹼可以逆轉，再者，膽鹼能神經元通過腦橋和基底部前腦投射到皮質，並使皮質神經元對其他輸入更有反應。乙酰膽鹼減少導致額葉皮質中灌流減低。此外，低血糖、低血氧及其他代謝性改變可不同程度地影響乙酰膽鹼調控功能。
用藥治療
- 病因治療:對病因明確者，針對病因治療。
- 支持和對症治療:對未找到病因的譫妄患者應儘快開始治療，首先要維持生命體徵的平穩，糾正水、電解質和酸鹼紊亂，給予維生素等。
- 控制興奮躁動:選擇精神藥物的原則是安全，有效，而且作用迅速。巴比妥類可加重意識障礙，應避免使用。苯二氮卓類安全有效，可以首選，如安定10mg靜脈緩慢注射(靜脈注射過快可引起呼吸抑制，採用肌內注射則吸收不良)。高效苯二氮卓類如阿普唑侖0.8～1.6mg，羅拉2～4mg，或氯硝西泮（氯硝安定）2～4mg，效果更好，尤其是氯硝安定和羅拉可用肌內注射。明顯影響血壓的抗精神病藥如氯丙嗪等，使用時應特別小心，因為有軀體疾病的患者對這類藥物都很敏感，容易引起血壓下降。氟哌啶醇無影響血壓的作用，但它很容易引起急性錐體外系反應，因而也宜慎用。出現錐體外系反應時，可加用安坦2mg，2～3次/d。
- 注意安全，防止意外 由於患者有意識障礙，不能正確判斷周圍環境，而且受幻覺或錯覺影響，有可能發生傷人、毀物、自傷或其他意外，因此需特別防範，最好派專人護理。
飲食保健
多以清淡食物為主，注意飲食規律。
預防護理
本病暫無有效預防措施，早發現早診斷是本病防治的關鍵。
視頻