二尖瓣关闭不全查看源代码讨论查看历史
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二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、乳头肌的缩短、融合或断裂，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变。患者仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流（如乳头肌断裂），很快出现急性左心衰竭，甚至心源性休克。
基本信息
西医学名 ：二尖瓣关闭不全
所属科室 ：心内科、心外科
发病部位 ;心脏
传染性 ；无传染性
常见病因 ：风心病、冠心病、先天畸形、腱索断裂，乳头肌坏死
英文名称 ；mitral valve insufficiency
常见症状 ：乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，端坐呼吸
临床表现
1.症状
（1）急性 轻度反流，仅有轻微劳力性呼吸困难。重度反流（如乳头肌断裂），很快出现急性左心衰[1]，甚至心源性休克[2]。
（2）慢性 轻度二尖瓣关闭不全病人，可长期没有症状。当左心功能失代偿时，病人出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等因心排血量减少导致的症状。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰。
2.体征
（1）听诊 心尖部收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，典型者为较粗糙全收缩期吹风样杂音，多向腋下及左肩胛间部传导，后瓣受损时可向心底部传导。二尖瓣脱垂时只有收缩中晚期杂音。P2亢进、宽分裂。
（2）其他 心尖搏动增强，向下移位；心尖区抬举样搏动及全收缩期震颤。并发肺水肿或右心衰时，出现相应体征。
诊断
1.影像学检查
（1）X线检查 急性者心影正常或左房轻度增大不明显。慢性者可见左房、左室扩大，肺淤血，间质肺水肿征。可见二尖瓣环和瓣膜钙化。
（2）超声心动图 脉冲多普勒和彩色多普勒显像可确诊并评估二尖瓣反流程度。M型和二维超声心动图可观测房室大小、瓣叶形态及运动，明确病因。
2.其他检查
（1）心电图 急性者心电图正常，窦性心动过速常见。慢性重度者可出现左房增大、左室肥厚或非特异性ST改变；房颤常见。
（2）心导管 用于临床表现与非侵入性检查结果不相符；或术前需要精确评估反流程度；或需要排除冠心病时。
鉴别诊断
三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主动脉狭窄、左右室流出道梗阻均可出现收缩期杂音，应注意鉴别，超声心动图是诊断和评估二尖瓣反流最精确的无创检查方法。
治疗
1.药物治疗
(1)左心室代偿期：①主要防治风湿活动、感染性心内膜炎及呼吸道感染。在牙科、器械操作和手术前需应用抗生素治疗。②限制体育运动及体力劳动，低盐饮食，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情发展。
(2)左心室衰竭期：
①慢性肺阻性充血：
A.降低后负荷：减少体循环阻力，增加心排血量和减少反流量。常应用ACE抑制药，如卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、贝那普利(benazepril)、赖诺普利(lisinopril)、培垛普利(perindopril)等，注意首剂低血压反应，初次用小剂量，后渐增至治疗量长期应用。其他α受体阻滞药哌唑嗪1mg，2～3次/d。
B.降低前负荷：降低回心血量，减轻肺淤血。常用单硝异山梨醇50mg，1/次d，口服。
C.强心、利尿：可应用地高辛、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)。如合并快速房颤，可用毛花苷C(西地兰)0.4mg加10%葡萄糖10ml，静脉注射，待心率下降后，改用地高辛维持。
(3)抗心律失常：二尖瓣关闭不全时出现的频发或呈联律的房性或室性期前收缩，由于二尖瓣反流，使主动脉瓣未及时开放，故可不产生射血作用；晚期可有心房颤动。故应及时纠正期前收缩及其他心律失常。
(4)病因治疗：如系感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全，应早期选用足量、具有杀菌作用的抗生素，需静脉用药和应用长疗程(不少于4～6周)。在炎症控制后3～6个月手术。因急性心肌梗死引起的乳头肌、腱索断裂或室间隔穿孔，待病情稳定后，需同时作冠状动脉旁路移植术及二尖瓣成形术。
2.外科治疗 当出现肺淤血和心排血量降低时，需考虑瓣膜手术治疗。目前认为当左室功能尚未严重受损和不可逆改变之前行手术治疗，可降低手术死亡率和并发症。慢性二尖瓣关闭不全手术病例选择参考：①临床心功能为NYHA 3～4级/Ⅵ，3级为理想手术指征，4级手术死亡率高，预后亦差；对缺乏症状的慢性二尖瓣关闭不全，当EF＞50%，心排血指数＞2.0L/(min·m2)，左室舒张末压＜1.6kPa(12mmHg)，收缩末容积指数＜50ml/m2，可适宜手术；②左室造影示中度以上二尖瓣反流；③急性二尖瓣关闭不全(瓣膜穿孔、外翻或腱索、乳头肌断裂等)。
手术方式：
(1)二尖瓣成形术：适应证：除外瓣膜严重钙化、破溃伴瓣下组织严重病变而不能修复者。对大多数二尖瓣关闭不全，尤其并有二尖瓣狭窄者，均适宜施行二尖瓣成形术。合并有冠心病乳头肌功能不全者宜先行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，或急性心肌梗死所致乳头肌、腱索断裂或室间隔穿孔病例需同时行冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形术。
(2)二尖瓣置换术：适应证：凡不适宜作二尖瓣成形术者，可施行本手术。
预后
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全多在20年后才出现症状。轻度二尖瓣关闭不全可能一生无症状。反复风湿活动、感染性心内膜炎或发生心房纤颤可使关闭不全加重。
一组不同病因的二尖瓣关闭不全，药物治疗5年和10年生存率分别为80%和60%。二尖瓣狭窄合并关闭不全的预后差，5年和10年的生存率分别为67%和30%。
视频
二尖瓣关闭不全
二尖瓣狭窄或二尖瓣关闭不全，该如何治疗？