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关节痛(arthralgia)是关节疾病最常见的症状。根据不同病因及病程，关节痛可分急性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。[1]
目录
症状起因
外伤
- 急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀疼痛。
- 慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。关节长期负重，使关节软骨及关节面破坏。关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤。关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负荷不平衡，造成关节慢性损伤。
感染细菌直接侵入关节内
如外伤后细菌侵入关节；败血症时细菌经血液到达关节内；关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内；关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。
变态反应和自身免疫
因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。关节病变是全身性损害之一，表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，形成畸形如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮引起的关节病变。[2]
退行性关节病
又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发和继发两种，原发性无明显局部病因，多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。病理变化为关节软骨退化变薄，软骨细胞萎缩，碎裂坏死，软骨下组织硬化，骨小梁稀疏囊性变，骨关节边缘有骨赘形成，滑膜充血水肿。
代谢性骨病
维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松；脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病；皮质醇增多症性骨病；甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。[3]
骨关节肿瘤
良性肿瘤如骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。恶性骨肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。
常见疾病
关节脱位或骨折、败血症、关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延、类风湿关节炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜、结核菌感染后反应性关节炎、骨质软化性骨关节病、糖尿病性骨病、皮质醇增多症性骨病、骨样骨瘤，骨软骨瘤，骨巨细胞瘤、骨纤维异常增殖症、骨肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤，滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。[4]
诊断
对于关节痛病人的病史采集，除了像其他疾病的病史采集一样，要求详细准确外，还要特别注意以下几个方面：
- 有无外伤史。
- 年龄、性别、种族。许多关节炎都有其特定的发病年龄和发病高峰，男女发病的比例也有明显的差别，同一种关节炎在不同种族之中发病率可有显著的差异。
- 对于关节炎病人要注意发病时间，起病方式(急性，隐匿性)，诱发因素，受累关节类型(持续性、发作性、游走性)，发作的频度、规律和持续时间，其他伴发症状如发热等等。
- 如病人为单关节痛，要注意询问既往有无其他关节的症状；此外，病人可能不把脊椎或骶髂关节当作关节，因此要主动加以询问。
- 还应特别加以追问有无伴发皮肤表现，眼部症状、腹泻、泌尿系统症状、性病、有无潜在的感染灶、药物使用其疗效和副反应，近期内有无使用糖皮质激素及其剂量。
- 对于家族史要着重了解：有无痛风，血友病，强直性脊椎炎和糖尿病等家族性病史。
- 系统回顾有助于发现关节外表现和伴发疾病.
鉴别诊断
化脓性关节炎
多为单关节发病。好发于小儿和青壮年，表现为高热，并有全身中毒症状，关节红肿热痛症状显著，关节拒绝活动。化验检查血细胞计数显著升高，中性粒细胞增高，关节穿刺液检查可发现白细胞增高和有脓球蛋白增高，部分病人病原菌培养为阳性。
关节结核
以单关节发病多见，起病隐匿，表现为关节肿胀、不适和疼痛，可有低热、盗汗、乏力等全身症状，ESR加快，目前通过关节液抗酸杆菌涂片或培养，血液和关节液中PCR找TB菌，或测定TB抗体可确诊。
类风湿性关节炎
可表现为单关节和多关节、急性和缓慢发病型，急性发病者以疼痛为主，伴有发热。而慢性发病者常为多关节，对称性，在出现关节症状之前可有疲乏、全身不适、肌肉酸痛等特异性的主诉，后出现晨僵、多关节疼痛、肿胀。后期可出现邻近关节肌肉萎缩，甚至关节强直、畸形等表现。可合并其他器官系统的表现。实验室检查：RF、抗“O”、ESR、CRP等均可升高，HLA-B26.27可显阳性。
痛风性关节炎
好发于老年男性及绝经后妇女，发病部位常见于第一跖趾关节或跗间关节、踝关节。发作前可有诱因，如饮酒，吃动物内脏、海鲜等。发作时多呈急骤起病，数小时内达到高峰，关节红肿热痛炎性症状重。实验室检查血尿酸明显升高。
骨性关节炎
主要病因为退行性变，以膝、髋关节发病为多，受累关节疼痛，劳累后加重。合并滑膜炎症时可出现肿胀、关节积液。实验室检查多为正常，X线特征为关节间隙变窄，软骨下骨破坏和囊性变，骨赘形成，无侵蚀性病变。
强直性脊椎炎
是血清阴性关节炎的原型。主要特点为：
- 男性患者为多数。
- 发病高峰在15 ～30岁。
- 有明显的家族发病倾向，与遗传基因有关。
- RF多为阴性，类风湿结节少见。
- 主要侵犯骶髂关节和脊柱，易导致关节骨性强直，典型的X线表现为竹节样改变。
- 手足关节极少受累，四肢以髓、膝关节受累常见。
检查
全身检查
对关节痛病人的全身检查是必不可少的，应着重检查与风湿病相关系统和脏器的情况，以及可能发生重大并发症的疾病。如体温、营养状况、贫血、色素沉着、体态、姿势、步态及心理状况等项目，除此之外还包括痛风石、皮下结节和类风湿结节、淋巴结、皮肤病损、眼部病变、呼吸系统、心血管系统、腹部与中枢神经系统的常规检查。
关节检查
关节的检查包括关节及其周围结构的红、肿、热、痛、关节有无积液、滑膜肥厚、畸形等情况出现，压痛的程度和压痛点的位置，关节活动度及关节功能和关节的特殊检查。检查应按望、触、动、量四个步骤进行。
- 望诊：包括形态检查及关节的局部检查。形态检查包括有无姿势异常；有无长、短、粗细、成角畸形、局部肿块、瘢痕及窦道；有无皮肤色泽，纹理异常。检查关节应注意以下几项：肿胀、压痛、运动时的不适感、关节部位的皮温、肌肉萎缩、运动范围、关节摩擦音和稳定感、关节周围软组织。
- 触诊：关节部位皮温，关节周围软组织。
- 动诊：即运动功能检查。通常包括日常生活能力，如行走步态、就坐、起立、穿脱衣服的能力、写字等。
- 量诊：包括轴线、肢体长度、肢体周径、肌力和关节活动度。
辅助检查
- 血液学检查：包括血常规、血沉、“O”、类风湿因子、人类白细胞相关抗原HLA-B27等。
- 影像学检查：包括常规X线片、CT及MRI，特别是MRI具有多方向断层和高度的软组织分辨率的特点，可使关节软骨、半月板、肌肉、韧带、椎间盘等成像直接显示，在关节及软组织疾患中具有重要的诊断帮助作用。
治疗
主要减轻疼痛、炎症，控制病情发展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能的保护关节和肌肉的功能，改善患者的生活质量。
药物治疗
非甾体抗炎药如芬必得、扶他林口服或外用。一般在数日内即可发挥作用，疼痛症状减轻，但不能控制病情的发展。慢作用抗风湿药如青霉胺、雷公藤多甙等除了改善临床症状外还可以阻止和延缓病情的发展。糖皮质激素如强的松、得宝松等有抗炎和免疫抑制双重作用，并可控制疼痛。
物理疗法
对药物不能缓解症状或不能耐受的可用微波治疗，微波治疗有止痛、消肿，改善局部血液循环的作用。
临床表现
- 外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。
- 化脓性关节炎起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛。位置较深的肩关节和髋关节则红肿不明显。患者常感病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者常不愿活动患肢。
- 结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核。其中脊柱最常见，其次为髋关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。
- 风湿性关节炎起病急剧，常为链球菌感染后出现，以膝、踝、肩和髋关节多见。病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短，消失快，常在1～6周内自然消肿，不留下关节僵直和畸形改变。
- 类风湿关节炎多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受到限制，有僵硬感，以早晨为重故称晨僵。可伴有全身发热。晚期病变关节附近肌肉萎缩，关节软骨增生而出现畸形。
- 退行性关节炎早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。如受累关节为掌指及指间关节，除关节疼痛外，患者常感觉手指僵硬肿胀，活动不便。如病变在膝关节则常伴有关节腔积液，皮温升高，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加重，持续并向他处放射，关节有摩擦感，活动时有响声。关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形，患者常有跛行。
日常护理
- 护理评估引起关节痛的病因、诱发因素及伴随症状，如化脓性关节炎可伴有高热、畏寒，局部关节红肿痛热；结核性关节炎可伴有低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差；类风湿关节炎可出现小关节对称性疼痛、晨僵和关节畸形；风湿热有游走性关节疼痛、心脏炎；痛风可伴有血尿酸升高、局部红肿灼热；系统性红斑狼疮可伴有皮肤红斑、光过敏，低热和多器官损害；关节受累型过敏性紫癜可伴有皮肤紫癜、腹痛腹泻。
- 严密观察疼痛出现的时间、疼痛部位、疼痛的缓急程度及性质、加重与缓解因素。
- 关节痛对人体功能性健康型态的影响:
- 恐惧、焦虑、愤怒等压力与压力应对型态的改变。
- 有无睡眠与休息型态的改变。
- 有无关节活动与运动型态的改变。
对症护理
鼓励病人晨起后行温水浴，或用热水浸泡疼痛和僵硬的关节，而后活动关节；或起床前先活动关节再下床活动。夜间睡眠戴弹力手套，注意保暖，可减轻晨僵程度。
防止关节废用
教会病人及家属进行关节痛的护理及预防关节废用。指导和鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，避免长时间不活动。可做肢体屈伸、散步、手部抓握、提举等活动，也可配合理疗、按摩等。肢体锻炼由被动运动过渡到主动运动，活动强度以病人能承受为限。
按医嘱应用止痛药物
如抗风湿药、非类固醇消炎药、肾上腺糖皮质激素等，并观察其药物的不良反应。
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