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左束支中隔支传导阻滞

左束支中隔支传导阻滞 原图链接

英文名称 ：left bundle branch septal fascicular block 中文别称 ：中隔支阻滞、左间隔分支阻滞 间隔支阻滞、左中隔分支阻滞 就诊科室 ：内科 发病部位 ：心脏 常见病因 ：冠心病、合并糖尿病和高血压病者 心肌炎、心肌病、肺气肿、乳头肌功能不全等 常见症状 ：原发病的症状

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左束支中隔支传导阻滞简称中隔支阻滞，又称左间隔分支阻滞，简称间隔支阻滞、左中隔分支阻滞等，也称前向性传导延缓。症状体征：左束支中隔支阻滞本身不产生明显血流动力学障碍，故临床上常无症状。多表现为原发病的症状和体征。

病因

左束支中隔支阻滞的发生提示有器质性心脏病。缺血性心脏病如冠心病是产生中隔支阻滞最常见的病因，特别是合并糖尿病及高血压病者。左冠状动脉前降支阻塞可能是造成中隔支阻滞的最主要原因。也有人认为这是一种原因不明的慢性进行性过程。左束支中隔支的病变，如缺血、损伤、变性、纤维化等均易发生阻滞。也可见于心肌炎、心肌病、肺气肿、乳头肌功能不全等。中隔支阻滞是左束支三个分支阻滞中最常见的一种。间歇性中隔支阻滞的病因是常见于缺血性心脏病、糖尿病和心肌病等，其病理基础可由缺血、心动过速、创伤和变性等所致。

临床表现

左束支中隔支阻滞本身不产生明显血流动力学障碍，故临床上常无症状，多表现为原发病的症状和体征。

检查

实验室检查

可有原发疾病的相应实验室检查结果改变。

其他辅助检查

1.心电图检查

（1）左束支中隔支阻滞典型心电图特点①V1、V2导联R波增高，RV1或RV2≥RV6，V2导联R/S>1，V3R、V4R导联的R/S≥1。②V5、V6、Ⅰ导联无Q波，或仅有细小的q波，其振幅<O.1mV。③QRS电轴正常，QRS时间正常。④应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。左束支中隔支阻滞的心电图诊断标准尚未统一。

（2）左束支中隔支阻滞分型①A型中隔支阻滞表现为：A.V1～V3导联出现增高的R波，V2导联R/S>1和（或）RV2≥RV6。B.V5、V6导联多无起始的q波，或q波<0.1mV。C.除外右心室肥厚、右束支阻滞、正后壁心肌梗死、A型预激综合征等。②B型中隔支阻滞表现为：A.V1～V3导联出现小的q波（QR、qR、qRs型），并可间断出现。B.发作期间与间歇期的P-R相等。C.除外间歇性预激综合征、间歇性左束支阻滞，如果心电图V1～V3导联出现异常q波，而V5、V6、Ⅰ导联无小q波，结合临床排除前间壁心肌梗死、右心室肥厚、急性肺梗死、预激综合征，可提示为B型中隔支阻滞。

（3）左束支中隔支阻滞的特殊类型左束支中隔支阻滞有两种不同类型：一种多呈持续性：表现为QRS初始向量向左、向前向量显著增大，心电图右胸前导联R/S>1.0；另一种呈间歇性发作（即阵发性发作）：表现为QRS初始向量向后，右胸前导联出现异常Q波。

间歇性中隔支阻滞的诊断：①在同一帧心电图中，右胸前导联（V5R～V3）出现间歇性异常Q波或QS波。②发作期与间歇期的P-R间期相等，电轴度数亦相接近。③必须排除间歇性左前分支阻滞、束支传导阻滞和预激综合征（尤其是Mahaim型）等其他间歇性室内传导障碍（合并存在者除外）。因为它们亦可致右胸前导联间歇出现异常Q波或QS波，但所致机制并不相同。

2.心电向量图的特征

（1）左束支中隔支阻滞心电向量图表现为以横面比较明显，QRS环初始向量向左，向右向量消失或明显减少，环体明显向前移位。

（2）QRS环最大向量角>+30°，且QRS环在前方的面积超过总面积的2/3。

（3）QRS环最大向量角>45°者可明确诊断。

（4）应除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型预激综合征、右束支阻滞等。

诊断

左束支中隔支阻滞，QRS环体前移，右胸导联出现R波。根据心电图和心电向量的表现可考虑此诊断，但这些表现在其他疾病时也可出现，所以在鉴别诊断时，不仅依靠心电图、心电向量图，还应结合病史、体检、超声心动图及X线检查等作综合分析。

鉴别诊断

不完全性左束支阻滞

不完全性左束支阻滞时，可有ⅠV5、V6导联中起始Q波的消失，与中隔支阻滞类似但不完全性左束支阻滞时心电向量图常示整个QRS环，尤其中部运行缓慢为其特征；心电图V5、V6导联的QRS波顶峰、常可有挫钝或切迹而中隔支阻滞则无这些改变

右心室肥厚

右心室肥厚V1导联R波增高，正常自左向右的初始向量通常依然存在，即标准导联Ⅰ和V5、V6导联存在正常起始的q波。而且心电图显示出右心室肥厚，常表示其肥厚的程度已相当明显因此在临床上多能找到右心室肥厚的原因。

右束支阻滞

某些右束支阻滞时，当离心支和向心支向前移位时，可在V1导联上出现高R波但根据向右、向前缓慢运行的终末附件及正常自左向右起始向量的存在不难与中隔支阻滞鉴别

正后壁心肌梗死

后壁是指左心室后底部这是左心室最后激动的部位因此，这个部位的心肌梗死不影响QRS的起始向量，而使后期的QRS向量发生改变，导致QRS向量向前移位。在心电图上V1、V2导联可产生高R波，但在左心导联中仍存在正常起始的Q波，而中隔支阻滞左心导联V5、V6无Q波。

A型预激综合征

A型预激综合征时，QRS起始向量（delta向量）运行缓慢为其特点，同时出现QRS环运行时间延长、继发性ST向量和T环变化等。心电图表现为P-R间期缩短及起始的预激波。

治疗

主要治疗原发病。中隔支阻滞通常不产生血流动力学障碍，故不需要特殊处理。但中隔支阻滞常与其他分支阻滞合并出现，呈三分支或四分支阻滞。此时应考虑安装心脏起搏器。此外，中隔支阻滞与左冠状动脉前降支的病变有较大的相关性，值得临床医师重视。

预后

中隔支阻滞一般不产生血流动力学障碍多不需临床的特殊处理但如同时合并其他分支阻滞特别是伴有左冠状动脉前降支病变时，往往预后较差。必要时需安装人工心脏起搏器。

预防

1.积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗可防止室内阻滞的发生和发展。

2.适当劳逸，饮食有节按时起居，适当参加体育锻炼。

参考来源

• 潘如宝.   诊断左束支中隔支传导阻滞各家标准的诊断评价． 2007  
• 许卫国.   二度Ⅱ型右束支传导阻滞伴三度左中隔支阻滞1例． 《 心电与循环 》 ， 2001