绒毛膜癌
绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。其发病情况大约为0.0001%～0.36%，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。在50年代，死亡率很高，近年来应用化学药物治疗，使绒癌的预后有了显著的改观。[1]
目录
概述
绒毛膜癌和恶性葡萄胎，是发生于胎盘外层的绒毛膜上皮细胞（即滋养叶细胞）的一种恶性程度很高的肿瘤。一般认为，这两种肿瘤是一种疾病发展在不同阶段的表现，只是绒毛膜癌比恶性葡萄眙的恶性程度更高。据统计绒毛膜癌及恶性葡萄胎发病之前约有50％患过葡萄胎，25％发生在流产之后，其余22％则发生在正常妊娠以后。流行病学调查所示，绒毛膜癌及恶性葡萄胎高发的国家都以大米和蔬菜为主食，葡萄胎在欧美国家比较少见，大约2000次妊娠中有1次，而在东南亚国家则多见：中国葡萄胎发生率为每1231次妊娠中有1次，即0.81％，以长江以南及沿海各地较高。本病以往死亡率很高，自从开展化学疗法以来，绒毛膜癌及恶性葡萄胎的死亡率已下降至20％以下。
传统医学对本病的认识可追溯到2000多年前的医学典籍《黄帝内经》，知“日以益大，状如怀子，月事不以时下”（《灵枢·胀论》）。汉代张仲景所著《金匮要略》也谈到“经断未及三月，而得漏下不止”并开创用活血祛瘀法治疗本病之先河，尔后在大量医疗实践中，又不断总结发掘出对本病具有一定治疗作用的单验方等疗法，对于改善症状，减轻西医放、化疗不良反应，提高生命质量具有一定的优势。[2]
绒毛谟癌及恶性葡萄胎在传统医学中称谓不一，中医学中属“水泡状鬼胎”、“奇胎”、“怪胎”等范畴。蒙医学称之为“水泡痞”。
病因病机
病因
绒毛膜癌是有男方的成分在内的异体细胞变成的肿瘤，具有较强的免疫原性或抗原性，因其肇始于来自下一代的胚滋养细胞恶变，而滋养细胞来源于胚外层，不属于上皮细胞性质，因此，传统?quot;绒毛膜癌上皮癌"的说法被"绒毛膜癌"所替代。绒毛膜癌中妊娠性绒癌基本上继发于不正常的妊娠之后；非妊娠性绒癌（也称原发性绒癌），发生的原因与身体其他恶性肿瘤一样，由自身正常体细胞恶变而来，是人体一种罕见的肿瘤。有学者提出畸胎发生学说、孤雌生殖学说等，但均不能圆满解释其发生的原因与机理，有待进一步研究。
病机
妇女房劳多产，素体正气不足，故在胚胎形成之时，既有外邪入侵与精血相博，瘀滞胞脉伏于冲任。分娩或流产之后，胞脉空虚，血虚血瘀，瘀血凝滞，气机被阻渐成皔瘕。脉络瘀阻不通，血运失常，瘀血不去，新血难安，郁久化热，邪毒内蕴，灼伤阴津，导致正气虚弱，脏腑功能衰竭，出现全身症状。[3]
危害
引起宫外孕
绒毛膜癌的症刺激会引起输卵管水肿，黏膜变薄，不利于精子和卵子的结合，且不及时治疗，病情加重，输卵管会因为黏膜上皮细胞的坏死，出现粘连，堵塞，影响精子的通过，即使和卵子结合了也不能及时到达子宫，可能会引起宫外孕，威胁女性的健康。
损害卵巢正常功能
绒毛膜癌真正的灾难性后果是使卵巢无法发挥正常的生理功能。但卵巢不仅承担着产生卵子与精于结合，创造延续人类历史重任，而且还承担着女性特有的雌激素，孕激素与雄性激素的分泌，支撑着女性的第二性征;使乳房亢盈、挺拔、子宫充满活力：使皮肤百嫩细腻，线条柔润魅力四射。绒毛膜癌不但可使女性不孕不育，第二性征弱化消失，尚可直接造成内分泌失调，致使皮肤早衰，偷走女人的美丽。
带来不孕症
绒毛膜癌的感染途径有多种，可以通过临近器官的症波及而来，如阑尾等。也可经过淋巴道、血行播散等，性接触，不注意卫生也会引起绒毛膜癌症，女性朋友应该引起重视，特别是已婚女性患病率更大。未婚女性虽然抵御病菌的屏障比已婚女性多，但是因为它的感染途径多，所以未婚女性也是可能感染的，如未及时治疗，可演变成慢性绒毛膜癌，阻塞输卵管，导致宫外孕或不孕症，造成终身憾事。[4]
症状
- 阴道流血:在产后、流产后，特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血，量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者，则无阴道流血，甚至出现闭经。
- 假孕症状:由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳头、外阴色素加深，阴道及子宫颈粘膜也有着色，并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。
- 腹部包块:因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄素囊肿，患者往往主诉为下腹包块。
- 腹痛 癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。
- 转移灶表现：
- 肺转移:绒癌因其血运转移的特点，故肺部最为多发，因转移的部位不同，可产生不同的症状，如咳嗽、血痰，反复咯血。肺X摄片检查可见片状、棉球状、结节状阴影。
- 阴道转移:癌细胞经宫旁静脉逆行至阴道所致，发生率仅次于肺，其特征为紫红色的结节，突出于阴道粘膜面，为柔软而实质的肿块，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。
- 脑转移:常继发于肺转移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是脑动脉内瘤栓期，造成局部缺血，出现一过性症状，如腿软跌倒、失语、失明，经几秒钟或几分钟后即恢复。以后在小动脉内形成动脉瘤，继续生长发展，产生破坏性症状，造成蛛网膜下腔及附近脑组织出血，主要的症状为头痛、偏瘫、呕吐、平衡失调、视觉障碍、失语、高热、抽搐，以至昏迷，如引起脑疝，病人可突然死亡。
- 肝、肾、消化道转移 转移灶小而未破裂出血，不易被发现，若破裂出血，则有相应脏器的症状
检查
- 有组织学检查者，以组织学诊断为准。绒癌在组织学检查时仅见大量滋养细胞及出血坏死，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。
- 无组织学检查者，凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有hCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦诊断为绒癌。
- 疑有脑转移时，可作CT、B超检查，可显示转移灶，但病灶小时，不一定能明确诊断，可作脑脊液与血浆的hCG测定，脑脊液hCG水平：血浆hCG水平>1:60，则示有hCG直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。
播散与转移
绒癌转移途径，主要是通过血运，随着血运绒癌的滋养细胞播散至全身，病变原发于子宫，不久即侵入子宫肌层的血窦中，由此进入宫旁组织的静脉内，形成宫颈、宫旁转移，继续发展则在子宫静脉形成瘤栓，血运受阻，逆流至阴道静脉丛，瘤组织乘机进入阴道静脉，形成阴道、外阴转移瘤。侵入子宫和卵巢内的瘤细胞，随回心血流侵入肺动脉，形成肺转移瘤。瘤细胞继续繁殖生长，穿破肿瘤内的静脉，再随回心血流循环扩散到全身器官和各组织，在各处形成转移瘤。此时治疗不恰当，病人不久就会死亡。
诊断
诊断
（一）临床诊断
- 正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血。
- 绒癌临床体征。
- 绒癌临床转移症状和体征。
- 辅助检查可见转移病灶。
- 患者可出现上述各项中1项，再复查血hcg值不正常就可确诊为绒癌。
（二）临床分期
- Ⅰ期：病变局限于子宫(无转移)。
- Ⅱ期：病变转移至宫旁、附件（近处转移）。
- Ⅱa：病变转移局限于宫旁、附近。
- Ⅱb：病变转移至阴道。
- Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）。
- Ⅲa：肺部球形阴影直径＜3cm，或片状阴影面积不超过一侧肺之半。
- Ⅲb：肺部阴影超过上述范围。
- Ⅳ期：病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官（全身转移）。
病理诊断
绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。
鉴别诊断
- 恶性葡萄胎:一般认为恶葡只发生于葡萄胎后而绒癌可发生于足月产后、流产后(包括宫外孕、自然流产或人工流产)。继葡萄胎后恶变者，绒癌及恶葡均有可能。但在发生时间上有差异。根据北京协和医院的经验，葡萄胎排出后半年内恶变者，绝大部分(96.5％)为恶性葡萄胎，一年以上恶变者绝大部分(92.85％)为绒癌。6个月至1年间发生者恶葡与绒癌各占半数。故就一般论，间隔时间愈长，绒癌的可能性愈大。
- [[合体细胞子宫内膜炎\\(syncytial endometritis) 足月产后，特别是流产或葡萄胎排出后，刮宫或切除子宫病检可在浅肌层内尤其是胎盘附着部位，可见有散在的滋养细胞(以合体滋养细胞为主)及炎性细胞，乍看好象肿瘤图象，但深肌层亚无浸润。血或尿内hCG测定亦多为阴性。故不属于滋养细胞疾症范围。一般经过彻底刮宫后即可逐渐恢复正常。Park(1981)认为合体细胞子宫内膜炎一词亚不适当，因参与良性侵蚀的细胞为单核，而非合体与多核(non-syncytial and multi-nuclear)，且无明显的炎症过程。
- ]]滋养细胞假性瘤\\(trophoblastic pseudotumor) 有种种名称，除滋养细胞假性瘤(Kurman，1976)外，还有合体细胞瘤(“Syncytioma"，Qwing，1960)，]]非典型绒毛膜癌\\(atypical choriocarcinoma，Merdrand，1959)，均指组织学与临床不具有典型绒癌现象，亦不转移之“持续型良性绒毛膜侵蚀病变”("an unusually persitent formof benign chorionic invasion")，为胎盘附着处合体滋养细胞反应性增生，形成瘤状。在组织学上，合体滋养细胞也每每表现出多形性，也出现大的奇形怪状的核。不存在绒毛结构。与绒癌鉴别是困难的，但根据无核分裂象、缺乏细胞滋养细胞亚没有侵犯子宫深肌层而造成破坏的倾向等，可与绒癌鉴别。
并发症
预后与很多因素有关，如早期诊断，及时治疗，预后较佳；分娩、流产后的绒毛膜癌比良性葡萄胎后绒毛膜癌预后欠佳；发现绒毛膜癌距离时间愈久，即所谓潜伏期愈长，则预后不良，凡手术后绒毛膜促性腺激素的浓度迅速下降，以后一直保持阴性者，预后较佳；如果是一度曾下降而未达到阴性，且持续不变的，预后不良。
治疗
- 治疗原则以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能，如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。
- 化学药物治疗
- 药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-Fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5—氟脲嘧啶(5－Fu)加更生霉素(ksm)。5－Fu、ksm疗效最好，副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。
- 常用方案：
- 单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-Fu28～30mg/kg／日。
- 双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-Fu试为26mg／kg／日，更生霉素6ug／kg／日。
- 药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其是第一、二疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。
- 给药的速度：各种药物给药的速度均有一定的要求，如5－Fu，加入5％葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内点滴完；过快毒性就大，过慢可影响疗效。
- 疗程的长短：疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而一个疗程一般以8～10天为宜。
- 给药的途径：同一药物，给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移病人最好用静脉给药的方法，消化系统转移病人给口服药物方法，肝转移病人经门静脉给药，治疗效果好。
- 疗程的间隔：主要依据病情需要和药物毒性作用消退情况而定。毒性作用较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短；毒性作用较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-Fu或KSM毒性作用较轻，约为两周，而硫基嘌冷(6－mP)和MTX毒性作用较重，约为4周。
- 疗效的观察：药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿HCG含量有明显下降需在用完一疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。所以，为观察疗效而进行辅助检查，均不宜过早，否则，常易造成错觉，以为无效。
- 停药的标准：要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准：
- 临床无症状
- 肺内转移病灶完全消失。
- HCG测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的病人治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。
手术治疗
自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者；子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。
放射治疗
绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cGy／3～4周，恶性葡萄胎为2000～3000cGy／2～3周。
转移灶的治疗
- 外阴及阴道出血的处理：转移瘤未破溃，除5－Fu静滴外，可加用5Fu250～500mg转移瘤内注射。隔2～3天注射一次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。如经过以上方法仍不能止血时，可考虑手术切除或缝合。
- 腹腔内出血的处理：如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。
- 脑转移的处理：
- 全身化疗。首选药物是常用的5－Fu与ksm联合化疗；
- 对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小时一次，半小时滴完；
- 镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物；
- 防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性肺炎等，要做好护理工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。
咯血的处理
一旦发生大咯血时，处理较困难，目前尚无很理想的处理方法。
- 用脑垂体后叶素20u加入5％葡萄糖液500m1静滴；
- 出血药物可用止血芳酸及对羧基苄胺等；
- 手术，如能确定出血部位，条件及时间许可，考虑急诊肺叶切除。同时注意抗休克，纠正贫血。抗感染及防止咯血而引起窒息。
预防
- 广泛开展优生优育、计划生育知识普及，做好避孕工作，减少妊娠机会。文明性生活，防止性病传播，人流术后组织送病理。
- 绒癌近期治愈后巩固化疗1～3个疗程，以后每周测定血β-hcg一次，正常者3个月后再巩固化疗一次，以后每半年化疗一次，2年不复发者不再化疗。
- 绒癌治愈后对要求生育期的妇女严格避孕2年，为防止β-hcg值受避孕因素影响，最好采取男用避孕套和女用阴道隔膜双生避孕法。
- 良性滋养细胞肿瘤的恶变机会，据目前文献报道约为10%～20%，故随诊工作持续至少2年，有条件者应长期随诊。
防治妙招
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