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腹水（ascites），指腹腔內游離液體的過量積聚，是體徵而並非一種疾病。任何病理狀態下導致腹腔內液體量超過200ml即稱為腹水。產生腹水的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養障礙病、惡性腫瘤腹膜轉移、卵巢腫瘤、結締組織疾病等。腹水定量診斷除影像學檢查外，主要依據腹部叩診法：腹水達500ml時，可用肘膝位叩診法證實；1000ml以上的腹水可引起移動性濁音，大量腹水時兩側脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫；小量腹水則需經超聲檢查才能發現。[1]
目錄
臨床表現
腹水特徵體徵
腹腔內積液一般在1500ml以上，才能經腹部檢查發現移動性濁音。小量腹水(500ml以內)只能在肘膝位叩診臍部有濁音而確定之。中等量腹水則出現顯著的移動性濁音。大量腹水時兩側脅腹膨出如蛙腹，有腹型病變及波動感。一檢查者將左手掌放置於病人的右側腹壁，以右側手指叩擊左側腹壁，左手掌便可感覺到一種波動感。
不同病因引起的腹水伴隨不同症狀體徵
由心臟疾病引起的腹水查體時可見有紫紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體徵。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃、無光澤、皮膚粘膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張，肝脾腫大等體徵。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體徵。面色潮紅、發熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
症狀起因
- 血漿膠體滲透壓降低。
- 肝內血流動力學改變和門靜脈高壓。
- 肝臟淋巴液外漏及回流受阻。
- 腎臟血流動力學改變。
- 水鈉瀦留。
- 激素代謝紊亂。
- 內毒素血症。
- 腹膜毛細血管通透性增加。
- 腹腔臟器穿孔破裂。
常見疾病
一.心血管疾病
慢性充血性右心衰竭、滲出性心包炎、慢性縮窄性心包炎、克山病、肝靜脈阻塞綜合徵、肝小靜脈閉塞症、門靜脈血栓形成、下腔靜脈阻塞綜合徵、原發性限制型心肌病等。
二.肝臟疾病
肝硬化、肝癌、病毒性肝炎等。
三.腹膜疾病
四.腎臟疾病
五.營養障礙疾病
六.其他
乳糜性腹水腹腔乳糜、腹腔臟器的惡性淋巴瘤、甲狀腺功能減退症、梅格斯(Meigs)綜合徵、膽汁性腹水等。
診斷
首先應正確識別腹水、須與其他原因所致的腹部膨脹鑑別。根據病史、症狀及系列檢查進一步明確病因。
- 病史:不同病因引起的腹水都具有各原發病的病史。如由心臟病引起的腹水，往往有勞力性呼吸困難、心慌，活動後下肢浮腫，夜間睡眠常取高枕位或半坐位。既往病史常能幫助診斷。內臟疾病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史。[2]
- 體格檢查:對腹水的體格檢查除有移動性濁音外，常有原發病的體徵，由心臟疾病引起的腹水查體時可見有紫紺、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴大、心前區震顫、肝脾腫大、心律失常、心瓣膜雜音等體徵。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃、無光澤、皮膚粘膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張，肝脾腫大等體徵。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體徵。面色潮紅、發熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質、淋巴結腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
- 實驗室檢查:實驗室檢查常為發現病原的重要手段。肝功能受損、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損，免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。
通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑑別腹水的原因。腹水檢查包括：
1、一般性檢查
- 外觀:漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性，綠膿桿菌感染腹水呈綠色，黃疸時呈黃色，血性腹水見於急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤，乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因為屬非炎性產物故仍屬漏出液。[3]
- 比重；漏出液比重多在1.018以下，滲出液比重多在1.018以上。
- 凝塊形成：滲出液內含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞放出的凝血活素，故易凝結成塊或絮狀物。
2、生化檢查
- 粘蛋白定性試驗，漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量，漏出液小於0.25g/L，滲出液大於0.25g/L。
- 胰性腹水澱粉酶升高。
- 細菌學及組織細胞學檢查，抗酸染色可查到結核桿菌，必要時可進行細菌培養或動物接種。可在腹水中查癌細胞，對腹腔腫瘤的診斷非常必要。
3.器械檢查
- 超聲波及CT檢查，不僅可顯示少量的腹水，還可顯示肝臟的大小。肝臟包膜的光滑度，肝內占位性病變，心臟的大小、結構、心臟入道及流出道的情況，腎臟的大小、形狀、結構等。
- 心電圖檢查，可發現心律的變化、心臟供血情況。
鑑別診斷
（一）腹水必須與其他原因所致的腹部膨脹鑑別
1、巨大卵巢囊腫，腹部明顯膨隆，酷似腹水。叩診濁音與波動感，易與腹水相混淆。巨大卵巢囊腫有以下特徵：
- 病人仰臥時，腸被壓向腹後部與兩側，因此前腹叩診呈濁音、兩脅腹呈鼓音。
- 臍至骼前上棘的距離兩側不相等。
- 臍孔有上移現象。
- 臍下腹圍大於臍部或臍上的腹圍。
- 腹部前後膨脹度大於兩側膨脹度。
- 囊腫的輪廓可明顯觸知，陰道檢查提示囊腫起源於卵巢。
- 大卵巢囊腫X線鋇餐有特徵性改變：胃腸隨腫物外形而移位，胃及小腸運動力不受影響；大量腹水時，小腸漂浮，腹部呈均勻性透明度減低，胃的位置正常或稍高，有時集成團塊，但可隨意推動，與巨大卵巢囊腫截然不同。[4]
其他巨大腹腔囊腫
其他巨大腹腔囊腫、巨大腎積水大網膜、腹膜後或胰腺囊腫與腎積水，可達到極大的程度，而與腹水混淆。這些病變的特點是：
- 病史長，起病緩慢，無明顯全身症狀。
- 腰腹部可聽到腸鳴音，腸被推向一側或雙側腰脅部而叩診呈鼓音。
- 腹部膨大，但兩側不對稱。
- 超聲檢查也有助於腹水與巨大腹腔囊腫以及巨大腎積水的鑑別。
- X線鋇餐透視發現胃腸受壓現象，結合靜脈腎盂造影等檢查，可證明囊腫起源於腹腔內或腹膜後器官。
肥胖
肥胖的人有全身性肥胖即除腹壁由於脂肪堆積增厚，致腹部呈球形膨脹外，身體其他各部位也有脂肪堆積現象。無蛙腹，臍下陷，也無移動性濁音。
胃腸脹氣
胃腸脹氣急性胃擴張，慢性腸梗阻，吞氣症患者因胃腸高度充氣而腹部膨隆，叩診全腹呈鼓音，無移動性濁音。有時由於胃腸腔內體液瀦留過多，叩診也有移動性濁音，不應誤診為「腹水」。常發現胃腸型、振水音和腹部X線平片所見胃腸充氣或腸腔液平面，可資鑑別。
（二）伴隨病徵的鑑別診斷意義:產生腹水的病因雖然較多，下列一些臨床特點對腹水的病因診斷與鑑別診斷有一定的幫助。
腹水與水腫的關係
單純腹水而無全身水腫，或腹水出現在其他部位水腫之前者，多見於肝硬化失代償期，肝、胃、腸、胰腺、卵巢、子宮等癌的腹膜轉移，惡性淋巴瘤，結核性腹膜炎，肝或門靜脈血栓形成，急性胰腺炎等。
- 腹水伴有全身水腫者：常發生於充血性心力衰竭、腎病綜合徵、心臟壓塞或縮窄性心包炎、營養缺乏等。
- 腹水出現在下肢水腫之後者，應注意充血性心力衰竭、心包炎、營養障礙、下腔靜脈阻塞的可能。下肢水腫出現於腹水之後者，主要考慮肝硬化失代償、腹膜癌病、惡性淋巴瘤、結核性腹膜炎等。
- 腹水伴有黃疸；輕度黃疸可見於門脈性肝硬化、頑固性充血性心力衰竭、肝靜脈阻塞、小結節肝硬化失代償期，慢性胰腺炎壓迫膽總管等；深度黃疸可見於重症急性肝炎、壞死後性肝硬化、肝癌或肝臟轉移癌。
- 腹水伴有肝腫大:須考慮肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、重症肝炎、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等。肝硬化、重症肝炎的腹水多伴有輕度肝大，後者可在腹水出現後呈進行性縮小。
- 腹水伴有脾腫大:常見於肝硬化、門靜脈阻塞、慢性門靜脈血栓形成、慢性肝靜脈阻塞、惡性淋巴瘤等。
- 腹水伴有腹壁靜脈曲張:以肝硬化，門靜脈、下腔靜脈、肝靜脈阻塞為多見。側胸壁靜脈曲張顯著，且下腹壁靜脈血流方向自下而上者，有利於下腔靜脈阻塞的診斷。下腹壁靜脈血流方向向下者，則多為門靜脈阻塞。門靜脈阻塞或肝靜脈阻塞時腹部血流方向正常，即臍水平以上者向上，臍水平以下者向下。
- 腹水伴有腹部腫塊:應考慮結核性腹膜炎、腹腔惡性腫瘤、腹部癌腫、腹部結核、淋巴瘤、胰腺假性囊腫、腹部假性豁液瘤、卵巢纖維瘤，女性病人並須注意梅格斯綜合徵的可能。
- 腹水伴有惡病質:多提示晚期癌腫、營養缺乏、結核病等。
檢查
血尿便常規及生化、腹腔穿刺、腹水常規、腹水生化、超聲、CT、心電圖、X線鋇餐等。
治療
治療原則：早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期。
一.腹水的治療。
在上述一般治療的基礎上，腹水的治療可採取以下方法:
- 限制鈉、水的攝入:腹水患者必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食，患者通過鈉、水攝入的限制，可產生自發性利尿，使腹水減退。腹水減退後，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現。
- 利尿劑的使用。
- 放腹水加輸注白蛋白。
- 提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白，對改善機體一般情況、恢復肝功能、提高血漿滲透壓、促進腹水的消退等甚有幫助。
- 腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法。除可清除部分瀦留的鈉和水分外，可提高血漿白蛋白濃度和有效血容量、改善腎血液循環，從而減輕或消除腹水。注意有感染的腹水不可回輸。
- 腹腔-頸靜脈引流。
- 經頸靜脈肝內門體分流術，是一種以介入放射學的方法在肝內的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道。此方法能有效降低門靜脈壓力，創傷小，安全性高，適用於食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發肝性腦病。
二.門靜脈高壓症的手術治療。
三.併發症的治療。
日常護理
休息：臥床休息，伴有呼吸困難和壓迫症狀時應採取半坐臥位。
- 飲食護理：應進食高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉飲食。對一般腹水患者不限制飲水量，而當血鈉在130mmol/L以下時，應限制飲水量。利尿劑的使用
- 利尿劑使用：根據患者病情，合理選擇利尿劑種類。使用利尿劑後每日詳細、準確記錄出入量。注意觀察患者用藥後的反應，防止水、電解質紊亂的發生。
- 腹腔穿刺術的護理：向患者說明行腹穿治療的目的，減輕患者的恐俱心理，以取得患者及家屬的理解與配合。操作過程中注意病情的變化，觀察神志、生命體徵、面色等，發現異常隨時上報醫生，並作好護理記錄。腹穿操作過程中應嚴格無菌操作，以防繼發感染。詳細記錄腹水顏色、性狀、量。大量放腹水後的患者應臥床8-12h，由於腹水過多流失，早期有可能會出現血壓下降、接着會引起低血容量性休克，應注意觀察患者意識及監測生命體徵變化。腹穿後，穿刺部位應用無菌紗布覆蓋，注意觀察有無液體外滲。
- 腹穿後根據醫囑補充白蛋白或血漿，輸注時速度要慢，注意觀察過敏反應。
- 每日定時測量患者的體重及腹圍，並作好記錄。
- 健康教育：使患者及家屬了解發病的原因、治療方法，以取得患者及家屬的配合。囑咐患者遵醫囑服藥，定期到醫院複查。教會患者記錄出入量、測量腹圍的方法。加強膳食指導，注意減少鈉的攝入，限制發酵食品，如奶類、豆類、碳酸飲料等的攝入。
- 心理護理：腹水出現後患者異常痛苦，故患者易產生焦慮、煩躁、悲觀情緒。由於病程時間長，預後差，患者對疾病恢復失去信心。護士應關心、幫助、安慰、鼓勵患者，設法解除患者的痛苦，使其對疾病的治療充滿信心。
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