荷兰皇家城市短途航空433号班机查看源代码讨论查看历史

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荷兰皇家城市短途航空433号班机是一架于1994年紧急迫降时坠毁的萨博340B型班机（注册号PH-KSH），彼时433号班机正执飞从荷兰阿姆斯特丹至威尔士加的夫的定期航班。本事故被翻拍为《空中浩劫》的第十九季第三集《咫尺之遥》（Fatal Approach）。

事故经过

肇事飞机于阿姆斯特丹当地时间12时19分从史基浦机场起飞。起飞后11分钟，由于警示灯因短路而错误亮起，飞行员错误地认为2号引擎油压不足。

当副机师按照程序拿出checklist，读出并执行上面的指示时，机长却没有按照标准程序，在未告知副机师的情况下，独自将2号引擎功率渐渐收至慢车以保护引擎。按照checklist指示，因为滑油压力表显示油压大于30磅/平方英寸（PSI），机组成员决定继续飞行。

因遇到前方暴风雨，机师们决定爬升。爬高至17000英尺后，飞行员发现飞机无法再继续爬升，认为飞机出了问题，便请求返回阿姆斯特丹史基浦机场 。而造成飞机无法爬升的原因是机长将2号引擎收至慢车模式，导致飞机推力不够，但似乎，两位机师都没发现问题所在。

在回头准备降落的最后进场时（90英尺高），因为速度过慢以及飞机向右偏离跑道，无法百分百确定能顺利降落，于是机长决定重飞。而造成飞机偏右的原因正是因为右边的2号引擎在慢车模式，而左边的1号引擎正常运转，才会将飞机向右推。

决定重飞便必须让飞机爬升，于是机长给1号引擎加满推力。然而由于右侧引擎处于慢车档导致两边的推力极度不平衡，飞机猛烈向右翻转并失速，最终以80度的倾斜角坠向地面。在机上的24名人员中，包括机长在内的3人死亡；在21名幸存者中，包括副机长在内的9人重伤。同时由于坠机导致的失忆症，副机长无法回忆起此事件。

调查结果

调查人员检视飞机零件运作一切正常，一开始只发现警示灯短路而造成飞机完全正常的情况下，却给出油压不足的警告。然而按照飞安标准程序、按照飞机的设计、按照机师们的训练，不论是错误警告，或者是一边引擎真的失常，机师们还是能使飞机平安着陆。

后来解读飞行数据发现错误的警示灯号出现后，2号引擎随即被收至慢车模式直到坠毁。比对黑盒子内的录音发现是副机师正在阅读checklist之时，因此推断是机长的操作。

然而一位受过严格训练的飞行员不应该出现如此举动。调查员们于是针对两位飞行员的各项资料加以审核，并发现了症结所在。

失事飞机的机长有二度考核不通过的纪录，而且恰好都是“失去一边引擎”的抗压与反应操作驾驶。虽然最终勉勉强强通过了，分数却是刚刚好及格的最低限度。

于是调查员在调查结束后，于报告中要求各个航空公司加强对于单一引擎飞行的训练，加强对引擎慢速模式的知识，增加考核的标准，还有两位飞行员的沟通训练课程。

毕竟如果副机师能与机师有效沟通，能注意到2号引擎被维持在慢速模式，能发现飞机其实一切运转正常的症结所在，可能就能避免这样的失事情况了。