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| 距骨 |
距骨jùgǔ[astragalus]：和胫骨远端、腓骨下端共同组成踝关节，成为人体最大的负重关节。距骨位于高等脊椎动物的跗骨的近侧骨之一，被认为相当于许多低等脊椎动物的胫侧骨与中间介质的融合[talus]，负担人体重量的，在踝部与小腿骨相关节的骨。属短骨，位于胫骨、腓骨和跟骨之间，分头颈体三部分。
基本信息
- 中文名：距骨
- 外文名：astragalus
- 拼音：jù gǔ
- 分类：古生物
距骨的血液供应及其临床意义
距骨的血液供应来自小腿下部的三根主要动脉，即胫后动脉、胫前动脉、腓动脉及其相互之间的血管吻合。
1.胫后动脉，胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。
2.胫前动脉，胫前动脉在踝关节平面更名为足背动脉，在踝平面发出内、外踝前动脉，其下方有跗内、外侧动脉，再由这些小动脉发出分支供应距骨。
3.腓动脉，腓动脉从两个方面向距骨提供血供。其一为腓动脉穿支，其二为后结节支。腓动脉穿支在胫腓下关节上方1.5～2.5cm处穿骨间膜向前下方行走，与外踝前动脉吻合后发出近端跗骨窦动脉，腓动脉穿支在3侧标本中缺如，占12.5%，此时外踝前动脉较为粗大。腓动脉的主干约在踝关节平面向内侧发出后结节支，与胫后动脉跟骨支的分支相吻合，发支供应后结节区。
4.血管吻合向小腿下部三个主要动脉中的任何一个灌注填充剂，另外两个都能很快充盈，说明它们并不是各自独立的。标本上观察可见在胫后动脉、胫前动脉、腓动脉供应距骨的各个分支之间存在着广泛的血管吻合，形态各异。除了不同动脉之间的直接吻合，有6个标本的距骨内侧区域出现了明确的丛状分布的血管吻合网络，占25%。同样的情况在跗骨窦区域的出现率为33.3%。在距骨的下方，跗骨窦动脉与跗骨管动脉在跗骨管内相吻合，把距骨内、外侧面的血管网从其下方相连通。
在跗骨管内的吻合中，有14侧为直接吻合，6侧呈丛状吻合，另有4侧未见明确的骨外动脉吻合，由于灌注技术和剥离操作上的原因，损失了许多细小的血管吻合，实际存在的血管吻合应该远较我们已经观察到的为多。我们完全有理由认为距骨是处于一个巨大的血管网络的中心。而且，环绕着跗骨管、跗骨窦、距骨颈和距骨体部的内侧面，由三角支、跗骨管动脉、跗骨窦动脉、颈上支及其相互之间的吻合血管网络形成了一个不定形的环状动脉吻合网，我们称之为距骨动脉环，该环自后下向前上与距骨长轴倾斜相交。在这个动脉环中，与三角支和跗骨窦动脉相比较，跗骨管动脉显得较细小，因而相对次要。
距骨病理改变
1、距骨体部缺血性坏死
Hawkins(1970)把距骨颈部骨折分为三型，前人报告的缺血坏死率，Ⅰ型在0%～15%，Ⅱ型为20%～30%，Ⅲ型是84%～100%。其坏死率与血供受破坏的严重程度有关。我们推测，在距骨骨折脱位时，如果动脉环仅有一个要素被破坏，坏死的可能性就很低，如Ⅰ型骨折；若有二个要素被破坏，坏死率就会上升，如Ⅱ型骨折；若三个以上要素遭破坏，就会有很高的缺血坏死率，如Ⅲ型骨折。在Ⅱ型和Ⅲ型骨折，由于近端骨块一般向后内侧移位，三角支是可能保持完整的供应动脉，对预后具有重要意义。距骨骨折后缺血坏死的发生，不仅与损伤的程度有关，而且也与采取的措施有关，在骨折的处理过程中，必须注意保护未受损的动脉，特别是内侧的三角支。
2、距骨软骨损伤
是踝关节慢性疼痛的主要病因之一，距骨软骨损伤患者相对年轻，多为20～30岁男性，距骨软骨损伤约10%可同时发生在双侧。距骨软骨损伤是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤，是累及距骨穹隆关节软骨面和(或)软骨下骨质的损伤。表现为局部关节软骨剥脱，距骨软骨损伤好发于距骨穹隆中部的内、外侧缘，可分为外侧穹窿损伤和内侧穹窿损伤，发生于距骨内侧穹窿部的距骨软骨损伤较外侧穹窿部损伤常见，而且病变的大小及深度较重。 临床表现多为踝关节负重后及运动后的疼痛，休息可缓解，症状反复发作，但整个病程是迁延反复、逐步加重的，具体的病因现尚不清楚，相关文献指出，可能和踝关节反复扭伤、骨折等外伤有关，也可能和局部血运差，软骨营养不良等有关。
临床查体时可见踝关节轻度肿胀，踝关节前方内侧或者外侧压痛明显，踝关节背伸跖屈活动度较健侧略受限，部分患者可出现侧方应力试验阳性及踝关节抽屉试验阳性，需与神经源性或血管源性踝关节疼痛相鉴别。
核磁共振对距骨软骨损伤的诊断有极其重要的作用，核磁共振可检出据骨软骨损伤并对其进行分级，是评价据骨软骨损伤的最佳无创检查手段之一。Mintz等提出了MRI的分期系统：0期，正常；Ⅰ期，关节软骨面保持完整但在T2WI上呈高信号；Ⅱ期，关节面原纤维形成或有裂隙，但未累及软骨下骨质；Ⅲ期，软骨片悬垂或软骨下骨质暴露；Ⅳ期。有松弛、无移位的骨碎片；Ⅴ期，有移位的骨碎片。
诊断明确的距骨骨软骨损伤，保守治疗效果不佳，于MRI显示Ⅱ～V期及损伤直径>1.5cm的患者倾向于手术治疗。传统而成熟的手术方法如钻孔术、微骨折术，磨削关节成形术，逆行钻孔术等等，术后修复的组织为纤维软骨，耐磨损性较差，临床效果不满意。随着微创技术的发展，软骨移植，自体软骨细胞移植，骨移植，假体置换等新的手术方法逐渐成熟，关节镜成为治疗距骨软骨损伤的主要手术方法，国外已将关节镜技术常规应用于距骨软骨损伤的治疗，国内也有学者开始进行关节镜辅助下自体骨软骨移植术，并取得了初步效果，对于较大面积的软骨缺损，难以接受自体软骨，可采用异体骨软骨移植。异体骨软骨移植术有利于修复关节面并可避免供区损伤的风险，但存在恢复时间长及排异、软骨存活力有限等问题。[1]