风湿性心脏病

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二尖瓣狭窄 原图链接

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）简称风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜（如二尖瓣或主动脉瓣），也可同时累及两组或三组瓣膜（如同时累及二尖瓣及主动脉瓣），后者又称为风心病联合瓣膜病。风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病。

风湿性心脏病在我国的心血管中占29.95％，学龄儿童的发病率为1‰。其病因为急性风湿热，属变态反应性疾病，常发生于链球菌感染后2～3周。主要侵犯心脏及大关节，心脏受侵率约41％。关节炎治愈后不遗留任何后遗症，全可反复发作。多次侵犯心脏，则可造成永久性损害，形成慢性风心病，可发生心律失常，心内感染，心力衰竭。

目录

病因

风湿性心脏病的罪魁祸首竟是呼吸道疾病！年轻人也要重视！

风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应的部分表现，属于自身免疫性疾病。心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。二尖瓣为最常见受累部位。

病理生理

首先以二尖瓣狭窄为例，正常成人的二尖瓣口面积为4－6平方厘米，在正常情况下，不管心排量如何，左心房与左心室之间的血流都不应该产生任何障碍，当二尖瓣口缩小至大约2平方厘米时，形成二尖瓣轻度狭窄，血液动力学发生变化，血液从左房到左室受阻，引起左房压力升高，临床上可出现症状。

左心房压力升高可引起肺静脉和肺毛细管压升高，导致患者出现呼吸困难。 临床上二尖瓣狭窄所产生的病理生理分两期：第一期是慢性肺淤血期，该期病人在休息时可无明显症状，但在疲劳或情绪激动时，因心跳加快，可引起呼吸困难；第二期是肺动脉高压期，肺动脉高压程度和瓣膜狭窄程度相关，如果肺动脉压力超过60mmHg，病人在体力活动、心跳加快、妊娠等情况下可出现肺水肿而加重呼吸困难。

关于主动脉瓣狭窄：正常主动脉瓣口面积为2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改变而逐渐出现狭窄，如瓣口面积缩小至1平方厘米时，则 左心室排血受阻，左心室收缩压升高，导致主动脉瓣的压力阶差增大，患者出现症状。瓣口面积缩小至0.7平方厘米时则为严重狭窄，左心室壁可明显肥厚，心肌 氧消耗量增加，冠状动脉的血液供应减少，引起心肌缺血的表现，病人科出现心绞痛。个别病人在活动时心排量不能相应提高，可引起脑血管灌注不良和晕厥。

临床表现

疾病症状风湿热初次发作并不会立即引起瓣膜开口改变，往往需要数年甚至十几年以上才会形成瓣膜开口变化。因此患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌、气急、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳嗽、咯血，直至心力衰竭，引起生命危险。

一、 临床上根据病情进展程度，主要有以下症状：

风湿性心脏病的症状表现：邀请你看《风湿性心脏病的症状表现解析，了解一下！》

1.活动后心悸、气促，甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧；

2.轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感冒；3.食欲不振，也就是说一段时间吃饭不好，胃肠道瘀血可能消化不好，出现肚子胀。尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大等。

4.大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即"二尖瓣面容"。

5.心悸 常常因为房颤或心率失常所致，快速房颤导致患者自觉不适，甚至呼吸困难或使之加重，从而促使患者就医。房颤也是导致患者出现心房血拴甚至出现脑卒中的主要原因。

6. 胸痛 ，单纯瓣膜病导致的胸痛一般使用硝酸甘油无效。

一旦平时出现了上述几种情况，应该今早到当地医院进行检查，心脏彩超检查即可明确有无风湿性心脏瓣膜病。

二、体征

根据所侵犯的瓣膜的不同，查体时出现相应的体征，晚期则表现为心功能失代偿或并发症的体征。

（1）心脏普遍增大，心动过速与体温不成比例，心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律。心尖部Ⅱ级以上高调，收缩全期杂音，并可有柔和、短促的低调舒张中期杂音；

（2）双肺底可出现细湿啰音等心力衰竭体征；

（3）部分有心包摩擦音，可同时伴有胸膜摩擦音；

（4）关节红、肿胀，活动受限；

（5）少数患者在躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍白；在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸、腰椎棘突等部位可见2～5mm的皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可移动；

（6）儿童可见手足无意识不协调的动作、挤眉弄眼等舞蹈症表现；

（7）心外的风湿表现：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、肾炎、脉管炎、脑病等表现。

三、辅助检查

（1）超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。

（2）X线胸片有助于了解心脏外形及大小。

（3）心电图 可明确患者的心律，有无心肌缺血改变，是否合并有心房颤动等。

（4）心血管造影 对部分年龄大于45岁的病人，心电图提示有心肌缺血改变者，心血管造影检查者可以明确有无合并冠状动脉病变。

诊断

根据病因、临床表现及影像学检查即可做出诊断。

治疗方案

瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。药物治疗的作用主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。

一、药物治疗：

1、 用药原则

疾病早期控制风湿热的反复发作；伴有心衰的患者通过降低心脏负荷改善心衰症状；伴有房颤的患者注意防止血栓栓塞并发症。

2、 用药方案

（1）、 抗菌药物治疗。

感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗。

风湿性心瓣膜病、先天性心脏病、心脏手术已超过12个月的患者感染病原菌多以草绿色链球菌为主，抗感染治疗选择大剂量青霉素（320万单位，静脉滴注，每6小时1次）+阿米卡星（0.2g，肌内注射，每8～12小时1次）或庆大霉素（8万单位，肌内注射，每8小时1次），疗程4～6周。

心脏手术后时间在12个月以内以及静脉药瘾者发生的心内膜炎，葡萄球菌所占比例较大，可选用苯唑西林（2g，静脉滴注，每6小时1次）或头孢唑林（2g，静脉滴注，每8小时1次）+阿米卡星（0.2g，肌内注射，每8～12小时1次）或庆大霉素（8万单位，肌内注射，每8小时1次）治疗，疗程4～6周[2]。

（2）、 风心病所致心衰处理

不同瓣膜病处理如下：

A）二尖瓣狭窄患者出现咯血/咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）伴明显的干湿性啰音时，呋塞米，静脉注射，起始剂量20～40mg，2～4小时后可重复一次，若患者同时合并快速房颤，需减慢心室率，可应用去乙酰毛花苷，静脉注射，首剂0.4mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。

单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症，可将排钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）与保钾利尿剂（螺内酯）合用，或补充钾盐来防止低血钾。

B）二尖瓣关闭不全晚期心脏扩大伴心衰的患者，给予地高辛，口服，0.125～0.25mg，一日1次。对长期应用地高辛的患者，尤其要注意避免发生低血钾，因低血钾易引起洋地黄中毒。

C）风心病合并慢性房颤时的处理：

对于伴有快速心室率的房颤患者，给予地高辛，口服，0.125～0.25mg，一日1次。

对运动时心室率增快的控制，加用β受体阻断药美托洛尔更为有效，美托洛尔，口服，初始剂量6.25mg，一日2～3次，根据心率调整剂量，可增加到50mg，一日2次。美托洛尔禁用于伴支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于55次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器）患者。

D）主动脉瓣病变伴心绞痛的处理：

主动脉瓣关闭不全伴心绞痛的患者可应用硝酸酯类药物。硝酸甘油，舌下含服，一次0.5mg（心绞痛发作时）；硝酸异山梨酯，口服，10mg，一日3次[1]。 主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛时，可小心试用硝酸甘油，舌下含服，一次0.25～0.5mg

3、 注意事项

（1）．单纯二尖瓣狭窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房颤，洋地黄类药物无效，禁用。

（2）．无症状的单纯慢性二尖瓣关闭不全，左室功能正常时，如血压正常，无需应用血管扩张剂。

（3）．主动脉瓣狭窄伴心力衰竭的患者，应避免应用作用于动脉的血管扩张剂及β受体阻断药（美托洛尔），以防血压过低；可小心应用洋地黄及利尿剂，但需注意不要过度利尿。

二、手术治疗

1.手术适应证

需要指出的是，大部分血液动力学已经严重的瓣膜病便患者，除非合并有手术禁忌症，即使没有临床症状也应该手术治疗。随着心肌保护技术和心脏手术技术的进 步，目前风湿性心脏瓣膜病治疗效果稳步提高，外科手术成功率达到了98%，长期生存率满意，主要包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。

2.瓣膜成形术

包括单独或联合使用人工瓣环成形术，瓣叶增厚纤维组织剥离，瓣叶钙化灶切除补片修补，以及腱索增厚、融合的矫治等。

3.瓣膜置换术

随着心血管外科技术的发展以及人们对生活质量要求的提升，二尖瓣置换术已经逐步替代闭式二尖瓣交接分离术、经皮二尖瓣球囊扩张术、直视二尖瓣成形术交界切开术，成为目前治疗风湿性心脏瓣膜病的主要方法。

4.瓣膜的选择

瓣膜的选择 原图链接

目前的人工瓣膜主要有生物瓣和机械瓣两种。每种瓣膜自有其特点，手术费用两种瓣膜差别不大。病人可根据自身情况选择。

首先，对于年龄在65岁以上的老年患者可选择使用生物瓣膜，生物瓣术后无需终生服用抗凝药，避免了每天使用抗凝药物带来的相关并发症，因此对于年轻的女性，尤其是有妊娠生育需求的患者也是一种很好的选择，但生物瓣的平均适应寿命10年左右，，也就是说生物瓣术后可能因为瓣膜衰败需要再次换瓣。 机械瓣的特点是使用时间长，耐磨损，不用担心瓣膜本身的衰败老化，但由于机械瓣对血液的破坏作用，因此有形成血栓的倾向，需要术后长期严格服用华法林抗凝，需要定期复查抗凝强度调整药量，以免出现抗凝过度出血或抗凝不足而导致栓塞。所以，瓣膜的选择应该充分考虑患者年龄，有无合并房颤，经济条件等等综合因素。

参考文献

1. 叶任高，陆再英. 内科学,第6版. 北京: 人民卫生出版社. 2004. 

2. 陈敏章. 中华内科学. 北京: 人民卫生出版社. 2000. 

3. 尉挺. 现代临床心脏病学. 北京: 人民军医出版社. 1992.