先天性腎上腺増生症檢視原始碼討論檢視歷史
先天性腎上腺增生症又稱腎上腺生殖器綜合徵或腎上腺性變態征。主要由於腎上腺皮質激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，致使皮質激素合成不正常。多數病例腎上腺分泌理糖激素、理鹽激素不足而雄性激素過多，故臨床上出現不同程度的腎上腺皮質功能減退，伴有女孩男性化，而男孩則表現性早熟，此外尚可有低血鈉或高血壓等多種症候群。
病因
幾乎所有CYP21突變都是CYP21和CYP21P之間重組的結果(不等交換或轉換)。約20%突變等位基因攜帶缺失突變。約75%的突變等位基因是基因轉換的結果。32%的失鹽型病人一條等位基因上有大片段缺失或轉換突變，56%在一條等位基因上有內含子2的點突變引起RNA切接異常。在體外實驗中證實這些突變使21-羥化酶活性完全或幾乎完全喪失。在單純男性化型，最常見的突變等位基因(35%)為第172號氨基酸密碼子存在替代突變(Ile變為Asn)，只保有正常21-羥化酶2%～11%的活性。非經典型中最常見(39%)的突變是第281號氨基酸的突變(Val變為Leu)。
在基因型和表型之間存在着高度的相關性，因此，DNA分析在一定程度上可以預測酶活性，繼而推測臨床表現。
臨床表現
本病以女孩為多見，男與女之比約為1:4。 任何一種酶(3β羥類固醇脫氫酶除外)的缺陷皆可有腎上腺雄激素分泌過多而引起的共同症狀。
男嬰出生時陰莖即較正常稍大，但往往不引人注意，半歲以後逐漸出現性早熟症狀，至4~5歲時更為明顯。主要表現為陰莖迅速增大，陰囊及前列腺增大，但睾丸相對地並不增大，與年齡相稱，亦無精子形成，稱為早熟巨陰症。患兒很早即出現陰毛，皮膚
生痤瘡，有喉結，聲音變低沉，肌肉發達，體格發育過快，身長超過同年齡小兒，骨骺生長亦遠遠超過年齡。若未能及時診斷及正確治療，則骨骺融合過早，至成人時體格反而較矮小。智力發育一般正常。
女嬰出生時可有陰蒂肥大，以後逐漸增大似男孩陰莖，但比同年齡男孩的陰莖更粗大，大陰唇似男孩陰囊但無睾丸。 胚胎時期由於過量雄激素的影響，可阻止女性生殖器官的正常發育，胎兒於第12周時，女性外生殖器形成，尿道與陰道口分開。
如21羥化酶缺陷為部分性，患者男性化程度較輕，則僅表現為陰蒂肥大，如21羥化酶的缺乏較嚴重，則雄激素對胚胎期性器官發育影響較早且嚴重，尿道與陰道不分開，均開口於尿生殖器竇中，甚至可前伸達陰蒂的基底部，外觀很像男孩尿道下裂。因此，其外生殖器可表現為三種畸形，但其內生殖器完全屬於女性，故又稱假兩性畸形。其它男性化症狀及體格發育與上述男孩患者的表現相仿。
此外，因為ACTH和促黑素細胞激素增多，患者常表現皮膚粘膜色素增深，一般說來，缺陷越嚴重，色素增深的發生亦越高。在新生兒只表現乳暈發黑，外生殖器較黑，如不予以治療，則色素增深可迅速發展。
由於各種不同酶的缺陷，臨床上可有不同類型的表現:
一、單純男性化型 症狀如上述，系由於21羥化酶不完全性缺乏，本型最多見，占患者總數的50%以上。
二、失鹽型 約占本病患者總數的1/3左右。當21羥化酶缺乏時，皮質醇的前身孕酮、17羥孕酮等分泌過多而醛固酮合成減少，以致遠端腎小管排鈉過多，排鉀減少。患兒除上述男性化表現外，於生後不久即開始發生嘔吐、厭食、不安，體重 不增及嚴重脫水、高血鉀、低血鈉等電解質紊亂，出現代謝性酸中毒，如不及時治療， 可因循環衰竭而死亡。有人認為本型患者系由於21羥化酶的缺乏較單純男性化型更為嚴重，也有人推測21羥化酶可能有兩種異構酶。女孩於出生時已有兩性畸形的外觀，比較容易診斷，男孩診斷比較困難，往往誤診為幽門狹窄或嬰兒腹瀉而失去治療的機會， 以致早期死亡。也有的病例並無明顯脫水或周圍循環衰竭症狀，突然發生死亡，可能是由於高血鉀引起的心臟停搏，應提高警惕。
三、高血壓型 本型發病率較低，約占本病患者總數的5%左右，系由於11羥化酶缺陷而產生過多的11脫氧皮質酮，患者男性化程度較輕，可以引起高血壓，通常血壓升高為中等度，有時高達160~200/100、160毫米汞柱。此種高血壓的特點是應用皮質激素後可使之下降，而停用後又復升。
診斷
診斷主要根據臨床表現，參考家族史，對可疑病例可測定其24小時尿l7酮類固醇排出量。17酮類固醇為雄激素在體內代謝的最終產物， 正常嬰兒出生後三周內尿17酮類固醇排出量較多，每天可達2.5毫克，以後減少， 1歲以內<1毫克， 1~4歲<2毫克，4~8歲<3毫克，青春期前<5毫克。患者可高達5~30毫克， 並隨年齡而增加。
當21羥化酶缺乏時，尿中可出現大量的孕三醇; 11羥化酶缺乏時， 尿中可出現大量的四氫化合物S，而孕三醇僅輕度增加。
診斷困難時，可做小劑量地塞米松抑制試驗，用藥後尿17酮類固醇排出量明顯降低，停藥後又上升。
鑑別診斷
一、女性患兒應注意與真兩性畸形[1]相鑑別，後者系在一人體內具有兩性的生殖腺一卵巢及睾丸的組織，但發育不全，因而其雌激素、雄激素及尿17酮類固醇排出量皆較正常為低。
二、女孩尿道、陰道同開口於尿生殖竇的患者，特別是開口位於陰蒂基底部時，須注意與男孩尿道下裂[2]及隱睾相鑑別。可做碘油造影觀察有無子宮，並可做染色體檢查，腎上腺增生症患者的性染色質為陽性，性染色體為女性。
三、失鹽型患者於出生後早期出現嘔吐、脫水等症狀時，應注意與幽門狹窄及腸梗阻等胃腸道疾病相鑑別，尤其是男性患兒，如經補液而低血鈉，高血鉀不易糾正者應予注意。
治療
診斷確定後應及早應用氫化者的松或強的松治療，一方面可以替代其本身腎上腺皮質激素合成之不足，又可抑制垂體促腎上腺皮質激素的釋放，從而抑制腎上腺雄激素的過量產生，停止男性化的發展。如應用恰當，患者可維持正常生長發育及生活。開始時劑量宜較大，1~2周後待尿中類固醇排量已控制到滿意水平時，可減少至生理劑量:一般口服強的松嬰兒每天2.5毫克，兒童2.5~5毫克，青春期 7.5~10 毫克， 劑量根據尿中17酮類固醇排出量而調正。每日量分兩次口服，最後一劑應在晚間服用。
應堅持終身服藥。在應激情況下，激素維持量需增加二倍，如遇嚴重應激情況或發生急性腎上腺皮質機能減退危象時，激素劑量甚至需增加 5~10 倍，並可採用水溶性氫化考的松靜滴及補充氯化鈉。
失鹽型患者應及時進行搶救，開始時用氫化考的松 25~100 毫克/日靜滴，補充液體及氯化鈉以糾正失水及低鹽，並可同時應用醋酸脫氧皮質酮( DOCA ) 0.5~l 毫克/日肌注，或用瀦鈉激素90-氟氫皮質素 250~300 微克/平方米/日，分三次服用。輕型失鹽者可口服強的松，每天加入2~5克食鹽即能保持電解質平衡。
假兩性畸形患兒陰蒂切除術宜在生後2~4年進行，手術太早不易成功，如果太晚對患者的心理及社會影響不利。尿道及陰道同開口於尿生殖竇的患者可於月經來潮後做尿道、陰道分隔手術以避免上行性尿路感染。如患者在青春期才肯定診斷，其外生殖器已基本上像男性，則不宜再改變其原來的外生殖器形態，因為改變性別往往對患者的心理將是一個打擊，且有複雜的社會影響，可考慮作子宮及卵巢切除，使之繼續保持男性的第二性徵發育，並根據尿17酮類固醇排出量調整強的松用量，使之維持在正常成人男性水平。
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