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圍絕經期功能失調性子宮出血

圍絕經期功能失調性子宮出血 原圖鏈接

別   稱： 圍絕經期功血 就診科室 ：婦科，內科 多發群體 ：絕經期婦女 發病部位 ：子宮 常見病因 ：卵巢衰竭、無排卵、性激素分泌失調 常見症狀 ：月經過多、月經頻發 子宮不規則出血、子宮不規則過多出血

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圍絕經期功能失調性子宮出血簡稱圍絕經期功血，圍絕經期指婦女絕經前後的一段時期，也就是卵巢功能開始衰退一直持續到最後一次月經後一年。此期主要以無排卵功能失調性子宮出血為主。圍絕經期婦女在經歷一段月經不規則的絕經過渡期後月經終止。

病因

圍絕經期功血多由卵巢衰竭、無排卵、性激素分泌失調造成，並非每個絕經前婦女都出現功血，圍絕經期功血也與子宮內膜的局部因素有關。其中主要的因素包括：

血管形態異常

異常血管形態有血管周圍纖維化、血管內膜下玻璃樣變、血管平滑肌增生或肥大、血管彈力組織變性等。螺旋小動脈異常，干擾子宮內膜微循環功能，影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部凝血纖溶功能導致異常子宮出血。

纖溶活性增強

功血時子宮內膜纖溶酶活化物質增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產物（FDP）增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原狀態，從而影響正常內膜螺旋小動脈頂端和血管湖的凝血、止血過程，釀成長期大量出血。

局部前列腺素的生成異常

無孕激素對抗的大量雌激素可導致培養的子宮內膜毛細血管內皮分泌前列環素（PGI2）的量增加。結果造成PGI2與血栓素A2（TXA2）這一對主要調節子宮局部血量、螺旋小動脈、肌肉收縮活性和凝血因素之間的平衡失調。在大量PGI2的作用下，子宮螺旋小動脈、微血管擴張，血栓形成受阻，子宮出血時間延長。

溶酶體的數量、功能異常

子宮內膜細胞溶酶體功能受性激素調節，直接影響前列腺素合成，從而與內膜脫落和出血相關。當月經前孕酮降低或功血時雌、孕激素比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，導致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進入胞質體細胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素（PGs）大量形成。另一方面，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，這將造成內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血。

臨床表現

患者月經周期長短不規律，閉經或月經頻發；出血量多少不定，出血量多少與子宮內膜增生程度、壞死脫落量有關；經期長短不一，稱為三不規。

無排卵功能失調性子宮出血先有數周或數月停經，然後有多量出血，也可開始為陰道不規則出血。臨床可表現為月經過多、月經頻發、子宮不規則出血、子宮不規則過多出血。

檢查

性激素測定

為反映體內生殖內分泌狀態和卵巢功能最重要的指標。在激素治療前，或在基礎體溫（BBT）指導下擇期採血，測定FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕激素（P）、睾酮（T）水平。

陰道脫落細胞塗片

觀察陰道脫落細胞，通過陰道上皮細胞成熟指數（MI）了解體內E水平，作為診斷、分型及治療中的監測指標。

宮頸黏液評分

了解體內E水平，如在出血前甚至流血期宮頸黏液仍呈羊齒狀結晶則提示為單一E作用，無排卵功能，可作為功能失調性子宮出血臨床分型、E水平估量和觀察療效的簡易指標。

BBT

是功能失調性子宮出血診斷中最常採用的簡單易行的方法之一，根據BBT相，結合其他監測指標，作為功能失調性子宮出血分型，觀察療效以及指導治療的最簡單易行的手段。

診斷性刮宮術

了解子宮內膜與卵巢功能狀態，又直接止血。對圍絕經期出血及有內膜癌高危因素者，首先行分段刮宮術，排除惡性病變。診刮必須全面刮除子宮內膜功能層，組織物送病理檢查。

B型超聲

B超可以發現被診刮忽略的黏膜下小肌瘤，發現卵巢腫瘤，子宮內膜厚度測量與動態觀察等。

宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查能直接觀察宮內及頸管內病灶的外觀形態、位置和範圍，對可疑病灶進行定位活檢。對久治不愈的功能失調性子宮出血宮腔鏡檢查有助於發現子宮內病變並可在直視下選點取材，減少誤診。

診斷

圍絕經期功能失調性子宮出血的診斷首先應排除全身及生殖系統器質性病變，除外醫源性因素，如濫用性激素導致的異常出血等。診斷未明確前不可進行激素治療。

病史

仔細詢問月經史、生育及避孕史、發病年齡、發病情況、可能誘因，有無甲狀腺、腎上腺、肝臟與血液病及其治療史，性激素治療情況，注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測定和內膜診刮的病理結果，對診斷和進一步治療有十分重要的參考價值。

體格檢查

注意全身營養、精神狀況、有無貧血血液病、出血疾病的症狀體徵（出血點淤斑、紫癜和黃疸）、淋巴結和甲狀腺及乳房檢查。盆、腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。

婦科檢查

已婚婦女應常規作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質，子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎症、子宮內膜異位症等器質病變。肛查了解後盆腔和直腸情況。

鑑別診斷

圍絕經期功血應與下列疾病鑑別：妊娠及妊娠相關疾病（流產、宮外孕、滋養細胞疾病）、生殖器官腫瘤（子宮肌瘤、宮頸及子宮惡性腫瘤、功能性卵巢腫瘤）、患生殖器的其他器質性疾（子宮內膜異位症、子宮肌腺病、盆腔炎、盆腔結核）、全身性疾病（急性感染、血小板減少症、再生障礙性貧血、白血病、肝硬化）。

併發症

嚴重出血或出血時間長者可導致貧血、休克、感染。

治療

圍絕經期功血患者多已無生育要求，治療的原則是迅速止血，預防出血過頻、過多，糾正貧血，改善一般情況，遏制子宮內膜因持續無排卵造成的增生過長，誘導絕經，防止癌變

一般治療

在明確功血的診斷後應注意患者的全身情況。了解出血的時間和貧血的程度。對輕度貧血者給予口服鐵劑，如硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵（速力菲），輔以維生素C。伴有胃腸道疾病時採用鐵劑注射，如右旋糖酐鐵。對重度貧血者臥床休息，除補充鐵劑外，還應少量多次輸血，給予濃集紅細胞，同時注意營養，補充維生素。出血時間長者，可適當選用抗生素。

止血

對圍絕經期功血所適用的止血方法有刮宮、孕激素內膜脫落法止血劑、合成孕激素內膜萎縮法、止血劑。宮縮劑被認為無明顯止血效果。

鞏固治療及誘導絕經

圍絕經期功血患者的出血被止住後，需進一步的治療，以防復發。減少出血、誘導絕經的方法有多種，根據病人的具體情況，如出血量多少，更年期早期抑或更年期晚期而選擇性地應用。過快過早的誘導患者進入絕經將出現較多的絕經症狀以及加重骨質疏鬆，過慢的進入絕經，出血階段延長對患者也不利。常用的藥物有：孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）、達那唑。

手術治療

對發病年齡早、反覆治療多年、或因生活工作條件不能長期治療及觀察者，超過40歲，可考慮手術切除子宮。此類患者常在40歲時發生子宮肌瘤，更是手術指征。近絕經婦女，多次診刮提示內膜複雜性和非典型增生，合併子宮肌瘤、子宮肌腺症、嚴重貧血者也為子宮切除術的指征。若年齡達54～55歲，卵巢功能仍不衰退，陰道塗片雌激素水平仍高而不斷出血者，為避免子宮內膜惡變應考慮切除子宮及卵巢。 手術方法除傳統的經腹、經陰道子宮切除術外，還有腹腔鏡下全子宮或次全子宮切除，腹腔鏡輔助的經陰道子宮切除術，宮腔鏡下子宮內膜切除術等。對於圍絕經期功血患者應儘可能選擇創傷小的手術途徑及手術方法。

參考來源

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• 鄭蔓嘉.   米非司酮治療圍絕經期功能失調性子宮出血的劑量與療效． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2011  
• 孫敏玲.   媽富隆和米非司酮治療圍絕經期功能失調性子宮出血的臨床療效及對性激素濃度的影響． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2011  
• 劉海燕.   小劑量米非司酮治療圍絕經期功能失調性子宮出血36例臨床分析． 《 北方藥學 》 ， 2015  
• 劉海燕，於四永，劉維傑等.   小劑量米非司酮聯合去氧孕烯炔雌醇治療圍絕經期功能失調性子宮出血的療效觀察． 《 CNKI;WanFang 》 ， 2013