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小兒腹瀉
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小兒腹瀉，是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點為大便次數增多和性狀改變，可伴有發熱、嘔吐、腹痛等症狀及不同程度水、電解質、酸鹼平衡紊亂。病原可由病毒（主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒）、細菌（致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌以及鼠傷寒沙門氏菌、空腸彎曲菌、耶氏菌、金葡菌等）、寄生蟲、真菌等引起。腸道外感染、濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂、過敏、餵養不當及氣候因素也可致病。是2歲以下嬰幼兒的常見病。

就診科室	多發群體	常見病因	常見症狀
兒科	2歲以下嬰幼兒	病毒、細菌感染所致	大便次數多，性狀改變，伴發熱、嘔吐、腹痛等

病因

小兒腹瀉病因
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腸道內感染

可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。

• 1）病毒感染寒冷季節的小兒腹瀉80%由病毒感染引起。病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其次有諾如病毒、星狀病毒、科薩奇病毒、埃可病毒、冠狀病毒等。
• 2）細菌感染:

小兒腹瀉病因
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• ①致腹瀉大腸桿菌包括：致病性大腸桿菌，產毒性大腸桿菌，侵襲性大腸桿菌，出血性大腸桿菌及粘附-聚集性大腸桿菌。
• ②彎曲菌與腸炎有關的彎曲菌屬有空腸型、結腸型和胎兒型3種，95%～99%彎曲菌腸炎是由胎兒彎曲菌及空腸彎曲菌引起的。
• ③其他包括耶爾森菌，沙門菌（主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌）、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。
• 3）真菌致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛黴菌等。嬰兒以白色念珠菌多見。
• 4）寄生蟲常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。

腸道外感染

小兒腹瀉病因
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有時引起消化功能紊亂，亦可產生腹瀉症狀，即症狀性腹瀉。年齡越小越多見。腹瀉不嚴重，大便性狀改變輕微，為稀糊便，含少許黏液，無大量水分及膿血，大便次數略增多，常見於上呼吸道感染、支氣管肺炎、中耳炎等，隨着原發病的好轉腹瀉症狀漸消失。

使用抗生素引起的腹瀉：常表現為慢性、遷延性腹瀉。由於長期使用廣譜抗生素，一方面使腸道有害菌，耐藥金葡菌、難辨梭狀芽胞桿菌、綠膿桿菌等大量繁殖，另一方面使雙歧桿菌等有益菌減少，微生態失衡而出現腹瀉，大便的性狀與細菌侵襲的部位有關，病情可輕可重。

非感染因素

小兒腹瀉病因
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• （1）飲食護理不當多見於人工餵養兒。餵養不定時，或過早餵給大量澱粉或脂肪類食品，以及斷奶後突然改變食物品種，均能引起輕、中度腹瀉（消化不良）。氣候突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱，消化液分泌減少；由於口渴，吸乳過多，增加消化道負擔，均易誘發腹瀉。大便為稀薄或蛋花湯樣，無膿血和酸臭味，如不及時控制，易並發腸道感染。
• （2）過敏性腹瀉如對牛奶或大豆製品過敏而引起的腹瀉。
• （3）原發性或繼發性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低腸道對糖的吸收不良引起腹瀉。
• （4）氣候因素氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由於口渴飲奶過多等都可以誘發消化功能紊亂導致腹瀉。

臨床表現

小兒腹瀉症狀
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腹瀉常伴症狀

（1）輕型起病可緩可急，以胃腸道症狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數增多（3～10次/天）及性狀改變；無脫水及全身酸中毒症狀，多在數日內痊癒，常因飲食因素及腸道外感染引起。在佝僂病或營養不良患兒，腹瀉雖輕，但常遷延，可繼發其他疾病。患兒可表現為無力、蒼白、食慾低下。大便鏡檢可見少量白細胞。

小兒腹瀉症狀
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（2）重型常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉變而來，除有較重的胃腸道症狀外，還有較明顯的脫水、電解質紊亂和全身中毒症狀（發熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由腸道內感染引起。

1）胃腸道症狀常有嘔吐，嚴重者可嘔吐咖啡色液體，食慾缺乏，腹瀉頻繁，大便每日十至數十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數患兒也可有少量血便。

2）脫水由於吐瀉丟失液體和攝入量不足，使液體總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度脫水（見表1），由於腹瀉患兒喪失的水分和電解質的比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水（見表2），以前兩者多見。

小兒腹瀉症狀
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3）代謝性酸中毒一般與脫水程度平行。輕者無明顯表現，重者可有面色灰白、口唇櫻紅、呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、甚至昏迷。根據血C02CP分為輕度（18～13mmol/L）、中度（13～9mmol/L）、重度（<9mmol/L）。

4）低鉀血症多見於急性腹瀉脫水部分糾正後，或慢性腹瀉和營養不良伴腹瀉者。臨床表現為精神萎靡，肌張力降低、腱反射減弱、腹脹、腸鳴音減弱，心率加快、心音低鈍；血清鉀<3.5mmo1/L；心電圖示T波增寬、低平、倒置，出現U波及心律失常。

5）低鈣血症和低鎂血症活動性佝僂病患兒脫水酸中毒糾正後出現驚厥，應考慮低鈣的可能，當用鈣劑無效時，應考慮低鎂的可能。血鎂正常值為0.74～0.99mmol/L（1.8～2.4mg/dl），<0.58mmol/L（1.4mg/dl）可出現驚厥或手足搐搦。

診斷

小兒腹瀉診斷
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根據發病季節、病史、臨床表現和大便性狀易於做出臨床診斷。必須判定有無脫水（性質和程度）、電解質紊亂和酸鹼失衡；注意尋找病因，腸道內感染的病原學診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據大便常規有無白細胞將腹瀉分為兩組：

大便無或偶見少量白細胞者

為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內外感染或餵養不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水症狀，應與下列疾病鑑別：
（1）生理性腹瀉多見於6個月以內嬰兒，多為母乳餵養，外觀虛胖，常有濕疹，生後不久出現腹瀉，除大便次數增多外，無其他症狀，食慾好，不影響發育。
（2）導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發性膽酸吸收不良，過敏性腹瀉等。

大便有較多的白細胞者

小兒腹瀉鑑別診斷
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表明結腸和迴腸末端有侵襲性炎症病變，常由各種侵襲性細菌感染所致（細菌性痢疾、傷寒沙門菌腸炎、侵襲性大腸桿菌腸炎等）。僅憑臨床表現難以區別，必要時進行大便細菌培養，細菌血清型和毒性檢測。還需與壞死性小腸結腸炎鑑別。該病中毒症狀較重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱、逐漸出現血便，常伴休克，腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。若抗生素治療無效，腹瀉時間較長者，尚需與Crohn病、潰瘍性結腸炎、腸息肉合併感染鑑別。

治療

小兒腹瀉治療
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治療原則：合理飲食，維持營養；迅速糾正水、電解質平衡紊亂；控制腸道內外感染；對症治療加強護理、防治併發症；避免濫用抗生素。

飲食治療

• 1）繼續母乳餵養，鼓勵進食。
• 2）人工餵養兒年齡6個月者給予平日習慣的日常飲食（如粥、麵條、爛飯等，可給一些新鮮水果汁或水果以補充鉀），避免不易消化食物。
• 3）腹瀉嚴重或嘔吐嚴重者，可暫禁食4～6小時，但不應禁水。禁食時間≤6小時，應儘早恢復飲食。

液體治療

小兒腹瀉治療
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• 1）預防脫水：從患兒腹瀉開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。
  
• 2）輕中度脫水者：可給予口服補液鹽（ORS），用量（ml）=體重（kg）×（50～75）。4小時內服完；密切觀察患兒病情，並輔導母親給患兒服用ORS液。
• 3）中重度脫水者：需要住院給予靜脈補液。頭24小時補液總量包括累積損失量、繼續損失量、生理維持量三部分。
• 4）糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無須另行糾正。

小兒腹瀉治療
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• 5）補鉀：每日需要量3～5mmol/kg。應見尿補鉀，靜脈滴注濃度<0.3%，24小時均勻輸入，營養不良兒、長期腹瀉兒及重度脫水兒尤其應注意補鉀。
• 6）低鈣和低鎂的糾正：一般無須常規補充，但合併營養不良及佝僂病時應給予注意，補液中如出現抽搐可給予10%葡萄酸鈣每次5～10ml加等量葡萄糖靜脈緩注，每日2～3次，如無效應考慮低鎂的可能，可給25%硫酸鎂每次0.1ml/kg，深部肌肉注射，每日3～4次。症狀緩解後停用。
• 7）第二天的補液：主要補充繼續損失量，生理維持量，補鉀和供給熱量，儘量口服，不足者可靜脈補液。

控制感染

病毒性腸炎不需用抗生素。細菌性腸炎根據病原，選擇抗生素，或根據藥敏試驗結果調整。

預後

取決於病因營養狀況，及治療的遲早。耐藥性、致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉，預後較差；病毒性腸炎預後良好，營養不良和佝僂病患兒發生腹瀉，由於機體調節功能差，預後較差、病情重、治療較晚、發生嚴重併發症，如急性腎功能衰竭或嚴重繼發感染者，預後不良。

預防

小兒腹瀉預防
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合理餵養，注意衛生管理，培養良好的衛生習慣，流行季節應注意消毒隔離，注意氣候變化，防止濫用抗生素。

護理

感染性腹瀉應注意隔離，防止交叉感染；注意觀察入量及出量（大便、小便及嘔吐）情況，並及時準確地記錄；注意掌握靜脈補液的速度；注意臀部護理，防治尿布疹和臀部感染；按時餵水及口服補液鹽並給予家長指導。

視頻

小兒腹瀉最嚴重的危害！

小兒腹瀉液體療法

小兒腹瀉

參考來源

• [1]吳希如，秦炯.兒科學.北京：北京大學醫學出版社，2003:377-388.
• [2]薛辛東.兒科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2010:250-258.
• [3]中華醫學會兒科學分會消化學組，中華醫學會兒科學分會感染學組，《中華兒科雜誌》編輯委員會.兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識.中華兒科雜誌，2009，47（8）：634-636.