感染性心內膜炎檢視原始碼討論檢視歷史
感染性心內膜炎指因細菌，真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體，螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎症，有別於由於風濕熱、類風濕，系統性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內膜炎。過去將本病稱為細菌性心內膜炎（bacterial endocarditis），由於不夠全面現已不沿用，感染性心內膜炎典型的臨床表現，有發熱、雜音，貧血、栓塞、皮膚病損，脾腫大和血培養陽性等。
基本信息
西醫學名：感染性心內膜炎
英文名稱：infective endocarditis，IE
所屬科室：內科
發病部位：心臟
主要症狀：發燒，出血，心衰表現
主要病因：細菌感染
傳染性：無傳染性
病因
臨床表現
1.全身感染SBE患者發熱是最常見的症狀。
發熱時間不等，個別病例持續間歇發熱達10年之久。熱型不規則，多見馳張熱型，有時僅為低熱。患者就感覺疲憊，同時身體會出現不適，體重的明顯下降，面色萎靡，貧血等症狀，一般疾病的病程比較長期的，可能導致出現杵狀指，血尿和脾腫大，同時還能夠導致身體重要臟器出現膿腫。目前典型的感染性心內膜炎病例已減少。
2.心臟表現
絕大多數病人可聽到心臟雜音，或在原有心臟雜音基礎上出現新的雜音，或是原有心臟雜音性質改變。心臟雜音變化是感染性心內膜炎的特徵性表現。感染性心內膜炎患者也可能無心臟雜音。伴隨心臟雜音的出現，還有血流動力學不穩定，甚至惡化，患者表現為頑固性心力衰竭（90%），多由主動脈瓣或二尖瓣嚴重關閉不全所致，也可能由於感染破壞心內結構，造成心腔內分流所引起。如主動脈感染延及鄰近心腔時，有些病例會出現心律失常，以傳導阻滯較為常見，往往提示感染延及傳導系統。
3.栓塞
患者體循環、肺循環均可發生栓塞，但以體循環栓塞多見。可發生於疾病的任何階段，甚至有些病例以栓塞起病。栓塞可導致多個器官損害，因受累的器官不同，臨床表現各異。腦栓塞：常發生於大腦中動脈，表現為偏癱和失語。腦出血：腦部血管因細菌性動脈瘤破裂，導致出血，以及血管出現栓塞和出血並存的狀態。腎栓塞：出現腰痛，、血尿等症狀。脾栓塞：可出現左上腹劇痛。冠狀動脈栓塞[1]：可引起急性心肌梗死。腸繫膜動脈栓塞：表現為急性腹痛，有腸梗阻的表現。
4.免疫系統損害
免疫複合物形成，沉積於腎小球基底膜，可引起腎小球腎炎[2]，患者表現血尿、蛋白尿及腎功能異常。另外，免疫複合物沉積於手掌或足底皮膚，可形成Osler結節或Janeway結節，應予足夠重視。
診斷
由於本病的臨床表現多樣，常易與其他疾病混淆，以發熱為主要表現而心臟體徵輕微者須與傷寒，結核，上呼吸道感染，腫瘤，膠元組織疾病等鑑別，在風濕性心臟病基礎上發生本病，經足量抗生素治療而熱不退，心力衰竭不見好轉，應懷疑合併風濕活動的可能，此時應注意檢查心包和心肌方面的改變，如心臟進行性增大伴奔馬律，心包摩擦音或心包積液等，但此兩病也可同時存在，發熱，心臟雜音，栓塞表現有時亦須與心房粘液瘤相鑑別。
本病以神經或精神症狀為主要表現者，在老年人中應注意與腦動脈硬化所致腦血栓形成，腦溢血及精神改變相鑑別。
治療
（一）藥物治療
一般認為應選擇較大劑量的青黴素類、鏈黴素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板-纖維素的贅生物基質，殺滅細菌，達到根治瓣膜的 感染、減少復發的危險。抑菌劑和殺菌劑的聯合應用，有時亦獲得良好的療效。療效取決於致病菌對抗生素的敏感度，若血培養陽性，可根據藥敏選擇藥物。由於細 菌深埋在贅生物中為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，並維持血中有效殺菌濃度。有條件時可在試管內測定患者血清中抗生素的最小殺菌濃度，一般在 給藥後1小時抽取，然後按照殺菌劑的血清稀釋水平至少1∶8時測定的最小殺菌濃度給予抗生素。療程亦要足夠長，力求治癒，一般為4～6周。
對疑患本病的患者，在連續送血培養後，立即用靜脈給予青黴素G每日600萬～1200萬u，並與鏈黴素合用，每日1～2g肌注。若治療3天發熱不退， 應加大青黴素G劑量至2000萬u靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當應用較大劑量青黴素G時，應注意腦脊液中的濃度，過高時可發生神經毒性表現，如肌 陣攣、反射亢進、驚厥和昏迷。此時需注意與本病的神經系統表現相鑑別，以免誤診為本病的進一步發展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生 素，如半合成青黴素。苯唑青黴素（oxacillin），阿莫西林（Aspoxicillin），哌拉西林（氧哌嗪青黴素，piperacillin） 等，每日6～12g，靜脈給予；頭孢噻吩（cephalothin）6～12g/d或萬古黴素（vacomycin），2～3g/d等。以後若血培養獲得 陽性，可根據細菌的藥敏適當調整抗生素的種類和劑量。為了提高治癒的百分率，一般主張靜脈或肌肉內間歇注射，後者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦 可將青黴素G鉀鹽日間作緩慢靜脈滴注（青黴素G鉀鹽每100萬u含鉀1.5mEq/L，當予以極大劑量時應警惕高鉀的發生），同時輔以夜間肌注。
草綠色鏈球菌引起者仍以青黴素G為首選，多數患者單獨應用青黴素已足夠。對青黴素敏感性差者宜加用氨基醣甙類抗生素，如慶大黴素 （gentamycin）12萬～24萬u/d；妥布黴素（tobramycin）3～5mg(kg?d）或阿米卡星（丁胺卡那黴素），1g/d。青黴素 是屬細胞壁抑制劑類，和氨基醣甙類藥物合用，可增進後者進入細胞內起作用。對青黴素過敏的患者可用紅黴素、萬古黴素或第一代的頭孢菌素。但要注意的是有青 黴素嚴重過敏者，如過敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青黴素可出現交叉過敏反應。
腸球菌性心內膜炎對青黴素G的敏感性較差，需用200萬～4000萬u/d。因而宜首選氨苄青黴素（ampicillin）6～12g/d或萬古黴素 和氨基醣甙類抗生素聯合應用，療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差，不能替代其中的青黴素。近來一些產β-內酰胺酶對氨基醣苷類藥物耐藥的菌株也有所報道， 也出現了對萬古黴素耐藥的菌株。可選用奎諾酮類的環丙沙星（環丙氟哌酸，Ciprofloxacin），舒巴克坦-氨苄西林（優立 新，Sulbactam-Ampicillin）和泰寧（Imipenem）等藥物。
金黃色葡萄球菌性心內膜炎，若非耐青黴素的菌株，仍選用青黴素G治療，1000萬～2000萬u/d和慶大黴素聯合應用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌 素類，萬古黴素，利福平（Riforpin）和各種耐青黴素酶的青黴素，如苯唑西林（oxacillin）等。治療過程中應仔細地檢查是否有必須處理的轉 移病灶或膿腫，避免細菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。表皮葡萄球菌侵襲力低，但對青黴素G效果欠佳，宜萬古黴素、慶大黴素、利福平聯合應用。
革蘭陰性桿菌引起的心內膜炎病死率較高，但作為本病的病原菌較少見。一般以β-內酰胺類和氨基醣苷類藥物聯合應用。可根據藥敏選用第三代頭孢菌素，如 頭孢哌酮（cefoperazone先鋒必）4～8g/d；頭孢噻肟（cefotaxime）6～12g/d；頭孢曲松（ceftriaxone，菌必 治）2～4g/d。也可用氨苄青黴素和氨基醣甙類聯合應用。
綠膿桿菌引起者可選用第三代頭孢菌素，其中以頭孢他啶（ceftazidine）最優，6g/d。也可選用哌拉西林（piperacillin）和氨 基糖類合用或多糖菌素B（polymyxin B）100mg/d，多糖菌素E150mg/d。
沙雷菌屬可用氧哌嗪青黴素或氨苄青黴素加上氨基醣甙類藥物。厭氧菌感染可用0.5%甲硝唑（metronidazole，滅滴靈）1.5～2g/d， 分3次靜脈滴注，或頭孢西丁（cefoxitin）4～8g/d。也可選用先鋒必（對厭氧菌屬中的弱擬桿菌無效）。
真菌性心內膜炎死亡率高達80%～100%，藥物治癒極為罕見，應在抗真菌治療期間早期手術切除受累的瓣膜組織，尤其是真菌性的PVE，且術後繼續抗 真菌治療才有可能提供治癒的機會。藥物治療仍以二性黴素Ｂ（amphotericin B）為優，0.1mg/kg/d開始，逐步增加至1mg/(kg?d），總劑量1.5～3g。二性黴素B的毒性較大，可引起發熱、頭痛、顯著胃腸道反應、 局部的血栓性靜脈炎和腎功能損害，並可引起神經系統和精神方面的改變。
5-氟胞嘧啶（5-FC，flurocytosine）是一種毒性較低的抗真菌藥物，單獨使用僅有抑菌作用，且易產生耐藥性。和二性黴素B合併應 用，可增強殺真菌作用，減少二性黴素B的用量及減輕5-FC的耐藥性。後者用量為150mg/(kg?d)靜脈滴注。
立克次體心內膜炎可選用四環素2g/d靜脈給藥治療6周。
對臨床高度懷疑本病，而血培養反覆陰性者，可憑經驗按腸球菌及金葡菌感染，選用大劑量青黴素和氨基醣甙類藥物治療2周，同時作血培養和血清學檢查，除 外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無效，改用其它殺菌劑藥物，如萬古黴素和頭孢菌素。
感染心內膜炎復發時，應再治療，且療程宜適當延長。
（二）手術治療
近年來手術治療的開展，使感染性心內膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心衰者，死亡率降低得更為明顯。
自然瓣心內膜炎的手術治療主要是難治性心力衰竭；其它有藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌心內膜炎；多發性栓塞；化膿性並 發症如化膿性心包炎、瓦氏竇菌性動脈瘤（或破裂）、心室間膈穿孔、心肌膿腫等。當出現完全性或高度房室傳導阻滯時，可給予臨時人工心臟起搏，必需時作永久 性心臟起搏治療。
人造瓣膜心內膜炎病死率較自然瓣心內膜炎為高。單用抗生素治療的PVE死亡率為60%，採用抗生素和人造瓣再手術方法可使死亡率降至40%左右。因此 一旦懷疑PVE宜數小時內至少抽取3次血培養後即使用至少兩種抗生素治療。早期PVE致病菌大多侵襲力強，一般主張早期手術。後期PVE大多為鏈球菌引 起，宜內科治療為主。真菌性PVE內科藥物治療僅作為外科緊急再換瓣術的輔助手術，應早期作再換瓣術。耐藥的革蘭陰性桿菌PVE亦宜早期手術治療。其他如 瓣膜功能失調所致中、重度心衰，瓣膜破壞嚴重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狹窄，和新的傳導阻滯出現。頑固性感染，反覆周圍栓塞，都應考慮更換感染的人 造瓣。
絕大多數右側心臟心內膜炎的藥物治療可收到良效，同時由於右心室對三尖瓣和肺動脈瓣的功能不全有較好的耐受性，一般不考慮手術治療。對內科治療無效， 進行性心力衰竭和伴有綠膿桿菌和真菌感染者常須外科手術，將三尖瓣切除或置換。
為了降低感染活動期間手術後的殘餘感染率，術後應持續使用維生素4～6周。
感染性心內膜炎中醫治療
1、熱毒熾盛、血瘀阻脈
【證候】高熱汗出，心悸胸悶，氣喘氣急，口乾口渴，皮膚瘀斑，煩躁不安，其則神昏譫語，苔黃燥，舌質紅，脈數或細數
【治法】清熱解毒，涼血活血
【方藥】清營湯合五味消毒飲加減。藥用犀角(可用水牛角代)、生地、玄參、麥冬、金銀花、連翹，黃連、黃芩、公英、丹參、紫花地丁、丹皮、赤芍
2、氣陰兩虛、熱毒內結
【證候】發熱汗出，胸悶氣急，心悸心痛，咳嗽無力，神疲倦怠，皮膚瘀斑、斑點，苔薄白或黃燥，舌紅，脈細弱
【治法】益氣養陰，清熱解毒
【方藥】生脈散合濟生解毒湯加減。藥用人參、五味子、麥冬、金銀花、連翹、當歸、赤芍、玄參，蒲公英、紫花地丁、紅花、黃芩
3、陰虛火旺
【證候】午後或夜間發熱，或手足心熱，兩顴發紅，口燥咽干，心煩心悸，尿少色黃，舌質紅而干，苔少，脈細數
【治法】滋陰清熱
【方藥】清骨散加減。藥用銀柴胡、胡黃連，秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、生甘草
4、氣陰兩虛、血脈瘀滯
【證候】倦怠乏力，動則氣短，心悸怔忡，失眠多夢，自汗或盜汗，五心煩熱，或有身痛，便秘或食少便溏，或皮色暗紅，或紫紅或肌膚甲錯，或肢體偏癱，舌質紫黯或有瘀點、瘀斑，脈細澀
【治法】益氣養陰，活血祛瘀
【方藥】六味地黃湯合補陽還五湯加減。藥用黃芪、熟地黃、赤芍、丹皮、川芎、桃仁、紅花、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、當歸、地龍
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