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白喉性心肌炎

白喉性心肌炎 原圖鏈接

英文名稱 ：diphtheria myocarditis 就診科室 ：兒科 多發群體 ：多見於兒童 常見病因 ：咽扁桃體炎和（或）喉炎 咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致 常見症狀 ：周圍循環衰竭及心肌損傷 心律失常或充血性心力衰竭

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白喉是一種由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床上以咽扁桃體炎和（或）喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒症狀為主要特徵，嚴重者可合併心肌炎，稱為白喉性心肌炎，系白喉最嚴重的合併症和主要死亡原因。本病多見於兒童，冬春多發。主要由飛沫傳染，亦可經玩具，衣服和用具間接傳播。

病因

白喉性心肌炎心肌受損是由於白喉桿菌釋放毒素，干擾氨基酸從可溶性核糖核酸轉換到多肽類結構，從而抑制蛋白質的合成。

白喉桿菌侵襲力弱，僅在其損傷處的皮膚和黏膜局部生長繁殖。但所產生的外毒素毒性極強，機體吸收後可產生毒血症狀，並導致全身性病理變化，以心肌、腎上腺和外周神經為主。白喉性心肌炎主要累及心肌細胞和心臟傳導系統，其病理改變早期可見心臟明顯擴大，心肌細胞呈混濁腫脹和脂肪變性，繼之出現多發性灶性玻璃樣變性、顆粒樣變性以及心肌細胞壞死，附近伴有多形核白細胞浸潤；晚期可有結締組織增生，心臟傳導系統可發生變性、壞死及瘢痕形成，導致傳導系統功能異常。

白喉桿菌的外毒素可引起心肌和心臟傳導系統導致變性、壞死和瘢痕形成，常見於白喉病的第1周末和第2周之初。第2周末可出現恢復性改變，包括肉芽組織形成、心肌病變恢復，膠原組織及成纖維細胞增生。至病程第3、4周心肌可有瘢痕組織形成。

臨床表現

白喉引起的循環功能障礙，可表現為周圍循環衰竭及心肌損傷。周圍循環衰竭常在病程第1周末發生。患兒突然出現皮膚蒼白、四肢厥冷、脈搏加快而弱、血壓下降，可能由於白喉桿菌外毒素作用於血管運動中樞或末梢血管所致。

心肌損傷常發生於病程的第2周末或第3周初。患者多處於恢復期，突然發生心律失常或充血性心力衰竭，出現皮膚蒼白或青紫，心動過速，呼吸急促，不能平臥，臉部水腫，肺部出現囉音，肝大，心音低鈍，可發生奔馬律或心律不齊，可表現嚴重的心律失常如完全性房室傳導阻滯、完全性束支傳導阻滯、室性心動過速或心室顫動等，可致阿-斯綜合徵。

檢查

血常規

可有白細胞計數和中性粒細胞比例增高，嚴重者白細胞和中性粒細胞中可見中毒顆粒。

細菌學檢查

在假膜和黏膜交界處塗抹，進行塗片檢查和培養，常可找到革蘭陽性桿菌或白喉桿菌。細菌培養亦可獲陽性，必要時可做細菌毒素試驗和毒力試驗。

心電圖

早期即可見ST段壓低、T波低平或倒置，竇性心動過速常見，其次為不同程度的房室傳導阻滯，發生完全性傳導阻滯者預後兇險，多在急性期死亡。其他可有束支傳導阻滯、竇性心動過緩、室性期前收縮、陣發性心動過速、心房撲動或房顫等心電圖異常。

X線及超聲心動圖檢查

心臟呈輕度至中度增大，心搏普遍性減弱，心功能測定常有心排血量，射血分數降低等改變。

其他

以2%亞銻酸鉀溶液塗抹採集的假膜，可見假膜變為黑色或深灰色。

診斷

臨床上有感染中毒症狀及咽喉部有假膜形成的患兒，若出現心肌受累的各種表現，包括心電圖異常、循環衰竭或充血性心力衰竭等可考慮存在白喉性心肌炎，細菌學檢查陽性有助於確診。

治療

1.積極治療原發病。

2.絕對臥床休息　一般臥床休息時間不少於2個月，直至心臟病變恢復。因為有時極輕度的體力活動，如在床上坐起，去廁所大小便，即可能引起猝死。

3.適當應用營養心肌的藥物　如ARP、CTP、輔酶A、泛癸利酮（輔酶Ql0）、維生素B1、維生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。

4.糾正心衰及周圍循環衰竭　心衰者應給予低鈉飲食和限制水分攝入，慎用洋地黃類製劑，一般可先給予毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K），視病情可應用利尿藥和血管擴張藥。洋地黃用量應控制在常規劑量的1/2～2/3，以免發生中毒（此時病人對洋地黃類藥物敏感，易致過量中毒，應用時劑量宜小，但效果多不明顯）。如並發周圍循環衰竭時可用多巴胺、多巴酚丁胺和間羥胺等。

5.糾正心律失常　對於心動過緩、房室傳導阻滯引起心排出量減少者，可應用阿托品、山莨菪鹼或異丙腎上腺素，必要時安置心臟臨時起搏器。如出現心動過速，尤其是室性心動過速，應用利多卡因、溴苄銨或普魯卡因胺等治療，但劑量應比常規用量小，以免過度抑制心肌。此外，尚需注意水、電解質平衡，加強護理及支持療法等亦不容忽視。

預後

在應用抗毒素前，白喉性心肌炎的病死率較高，尤其是兒童可超過50%，成人約25%。近年來隨着抗生素的普遍使用，已很少能見到該病。白喉性心肌炎的預後嚴重，並發重度傳導阻滯者，病死率很高，但恢復後一般可痊癒，很少有後遺症。

預防

在應用抗毒素前，白喉性心肌炎的病死率較高，尤其是兒童可超過50%，成人約25%。近年來隨着抗生素的普遍使用，已很少能見到該病。白喉性心肌炎的預後嚴重，並發重度傳導阻滯者，病死率很高，但恢復後一般可痊癒。

1.保護易感人群，控制傳染源。隔離治療患者至症狀消失後2次鼻咽部培養陰性。

2.切斷傳播途徑。

3.提高機體免疫力。可用白、百、破混合菌苗或吸附精製白喉類毒素注射。

參考來源

• 傅一明.   白喉性心肌炎． 《 CNKI 》 ， 2000  
• 杜淑蘭，胡琳.   白喉性心肌炎心電圖現象2例報告． 《 CNKI 》 ， 1998  
• 沙琪，溫黎.   白喉並發中毒性心肌炎臨床病理分析． 《 vip 》 ， 1996  
• 喻少玲.   38例白喉並發中毒性心肌炎的觀察及護理． 《 CNKI 》 ， 1997  
• 張海嵐，劉延敏，張英康.   刺五加、丹參對小白鼠白喉菌毒性心肌炎死亡時間的影響． 《 陝西中醫 》 ， 2004