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| 種植義齒 |
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中文名:種植義齒 適應症:牙齒缺失 所屬科室:口腔修復科 |
種植義齒是在口腔缺牙區的牙槽骨內植入種植體（人工牙根），待種植體成活後，再在其上端製作修復體完成種植義齒的修復。它能顯著地提高患者的咀嚼功能，且感覺舒適類似真牙，許多常規義齒難以解決的疑難修復臨床病例通過種植義齒能得到滿意療效。 [1]
種植義齒生物學基礎
20世紀60年代， 瑞典學者Brånemark教授發現，金屬鈦與骨組織的表面微觀結構之間能緊密結合形成「骨整合」。骨整合界面理論奠定了現代口腔種植學的基礎。骨整合界面是確保種植體周圍骨組織能長期保持穩定並承擔功能負荷的基礎。達到和保持骨整合界面有賴於種植材料和植入外科手術，以及正確設計和精密製造的修復體。
黏膜和種植體之間界面的成功癒合和保持穩定也是種植成功的關鍵因素。牙種植體穿透黏膜組織露出於口腔，需要建立一個良好的結締組織封閉，為種植體提供防止口腔細菌及其毒素進入內環境的一道屏障。種植體周圍的黏膜組織類似於自然牙周圍的齦組織，但與天然牙牙齦相比，這層相對無血管的軟組織防禦機制較弱。
目前，市場上投入臨床使用的口腔種植系統已數以百計。在Brånemark教授的骨整合理論基礎之上，通過對種植體設計、外科技術的改良、修復體設計製做等方面不斷改進提高，推動口腔種植學不斷發展與成熟，已成為集口腔頜面外科學、口腔修復學、牙周病學、生物力學、醫用材料學、精密機械加工學等學科中高新技術成果為一體的口腔醫學臨床新分支。
種植義齒基本結構
臨床常用種植系統的通常由三部分組成： 1. 植入體：是植入骨內的部分，目前流行的仍是預製件，不同廠家製作的種植體在形態、長度、直徑、表面處理等不盡相同。但，不管怎樣，種植體必須採用生物相容性優異的材料如鈦、生物陶瓷等製作。迄今為止，鈦仍然是牙種植體的首選材料。鈦是一種稀有金屬，元素周期表為22，原子量為47.9，比重為4.5。按純度可分為4級，4級最硬但韌性小於1級。4級含多於99%的純鈦，100%的純鈦不能使用也不經濟。大部分牙種植體是由商業純鈦，即4級鈦製成。目前普遍認為：以純鈦金屬製成的骨內植入體能夠產生良好骨整合界面，其形狀可為圓柱形、錐形，可帶螺紋、也可不帶螺紋；表面以酸蝕、噴砂處理或鈦離子表面噴塗的粗糙表面最好，因為粗糙表面可以增加種植體與骨細胞的接觸面積。
2. 基台：是種植體穿過軟組織的部分，通常用螺絲將它固定在種植體上。它可以採用預製部件，或者，使用個性化製作的部件。製作基台採用的材料同樣需要優異的生物相容性，如：純鈦、貴金屬、氧化鋯等，並加工成適當的外形及高表面光潔度以保障軟組織的健康。
3. 上部結構：指修復體通常所具有的冠、橋、支架、附着體等結構。與常規義齒相比，種植義齒可通過標準預製的構件更方便、更精確地通過基台將修復體與種植體相連接。
種植義齒適應證和禁忌證
經過多年的臨床實踐，種植義齒已成為一項成熟的口腔修復治療手段。為保證高成功率，複雜的治療程序和漫長的治療時間在所難免。當前推行「以修復為導向的種植修復」，即是要求在種植植入手術前就應根據修複目標制訂詳盡具體的計劃，否則往往會面臨被動局面。僅僅關注種植外科手術的適應證和禁忌證是片面的，從修復的角度看，種植義齒同樣有其適應證和禁忌證，在種植修復的設計過程中，這方面的因素應被置於優先考慮的地位。
1. 主觀上不願接受大量牙體預備作為常規固定橋修復或粘接橋修復。 2. 牙槽嵴嚴重吸收，承托區軟組織耐受力差，常規可摘義齒無法恢復理想功能。 3. 咀嚼系統存在某些行為異常(如下頜過度活動) 致使不能戴用可摘義齒者。 4. 因各種原因行頜骨切除術後，常規修復難以實施者。 5. 咀嚼系統的肌肉協調功能障礙者(如帕金森綜合徵等)。 6. 從心理上抗拒抵制戴用可摘義齒。
1. 全身禁忌證： 1) 高齡及全身健康狀況不良者。 2) 代謝性疾病患者，如控制欠佳的糖尿病、骨質疏鬆症、軟骨病、變形性骨炎等。 3) 血液病如白血病及其它出血性疾病患者。 4) 膠原性疾病患者，如病理性免疫功能缺陷及膠原組織的炎性變、硬皮病、舍格林綜合徵、類風濕性關節炎等。 5) 種植義齒可能成為感染病灶者，如有細菌性心內膜炎病史者，心臟等器官移植者不宜種植。 6) 急性炎症感染期患者，如流感、氣管炎、胃腸炎、泌尿系感染，在感染未徹底控制之前不宜種植。 7) 女性在孕期及哺乳期，生理期期間最好避免手術。 8) 長期服用某些藥物，如抗凝血製劑、抗骨質疏鬆藥物等。 9) 智力障礙患者、神經及精神疾病患者。 10) 過度嗜煙、酒者及吸毒者。
2. 局部禁忌證： 1) 牙槽骨存在病理性改變，如殘根、異物、肉芽腫、囊腫以及炎症反應者，應在消除上述病理性改變後再行種植。 2) 經過放射治療的頜骨。 由於此類頜骨內的骨細胞及血管經過放療後都已損傷，易導致種植失敗。 3) 口腔粘膜病變患者，如白斑、紅斑、 扁平苔癬以及各類口炎患者。 4) 口乾綜合症患者，因年齡、 自身免疫性疾病或長期服用藥物所引起的口乾，唾液流量減少等，不利於種植義齒的自潔，易導致種植體周圍炎的發生。 5) 夜磨牙、緊咬牙等副功能未能有效控制，種植體有遭受創傷性負荷的風險。 6) 不能有效進行口腔衛生維護的患者。 7) ?與頜位關係條件差(如閉鎖?等)，不能保證種植體免遭創傷性負荷者。
3.不適於實施種植義齒的病例 以下情況應避免或暫緩應用種植義齒修復 （1）牙列中存在「不穩定因素(有些牙需作根管治療、牙周治療或需拔除)」，而這些治療可能對修複方案產生重大影響者。 （2） 對美觀，發音要求很高，而因解剖形態條件所限很難通過種植義齒予以滿足者。 （3） 經濟條件對支付種植義齒費用較勉強者。 （4） 因居所、工作性質等所限, 難以按醫師要求多次地來診完成種植修復程序，以及隨後的長期隨訪複診者。 （5）對種植義齒效果有不現實的預期者。 （6）口腔保健衛生狀態差, 有嚴重的煙, 酒不良嗜好者。
4.需權衡利弊作出決策的病例 更多的病例可能既適合於種植義齒修復、也可以選擇固定義齒或者活動義齒修復。此時，需要根據具體情況，評估採用某一治療所需付出的代價和獲得的效益進行決策。需要指出的是，在此過程中必需讓患者獲取以下的信息： （1） 種植義齒治療的發展背景和臨床治療過程，其優點和風險。 （2）其它可供選擇的修復手段，與種植義齒相比的利弊。 在患者充分了解以上背景材料之後，他們的主觀意願往往對決策起到決定性的作用。
種植義齒義齒的設計
1． 種植義齒固定方式的選擇： 種植體各構件之間及種植體與修復體之間的吻合誤差可導致修復體、種植體、骨長期處於靜負荷狀態，是導致種植修復失敗的重要原因。 基台與義齒的聯結方式，現多採用螺絲固位，其優點是容易就位，可以無損地松解取下義齒，可在齦間隙小的情況下取得足夠固位力。但必須認識到螺紋斜面有很高的機械效率，又沒有可讓性，因此在吻合面有誤差時會產生靜負載，具有很大的破壞力。 常規固定修復用的粘接固位方式有很多優點，其結構簡單，能補償吻合面誤差，封閉植入體、基台和義齒間的微空隙，又能減少面因螺孔薄弱環節破損的風險，所需時間、費用都較低。但粘接固位方式的缺點也很明顯：義齒必須取下時只能破壞，需一定的軸面高度方能取得足夠固位力，溢出的粘接劑殘留在齦溝內可導致種植體炎。
2． 種植義齒修復的美學： 口腔醫師與患者對種植義齒的期望已不能滿足於恢復功能以及種植體長期存活率，美學方面的追求成為日益重要的目標。一些病例的失敗原因是患者對種植義齒的美學效果不滿意。這種情況往往源於術前醫患之間及術中各科醫師之間、醫師與技師之間未能充分交流，制訂詳實的治療計劃所致。 在上前牙唇微笑線以下露出的區域與種植義齒的美學效果關係最為密切，因而被稱為「美學區域」。影響美學效果的主要因素包括： a) 理想的軟、硬組織形態：個別牙缺失種植修復時，涉及的美學因素包括修復體與鄰牙和/或對側同名牙的對稱性（外形、色澤、齦緣形態等），難度很大。 b) 唇線越高的患者牙頸部和齦緣易暴露，達到修復美學效果的難度越大。有時需採用軟組織成型術、軟組織移植術等外科手術來恢復理想的軟組織量。 c) 齦組織的厚度亦可影響到齦緣、齦乳頭形態以及金屬色澤能否露出等美學效果。 d) 種植體植入到理想位置：由於涉及的因素複雜，宜通過「診斷性試排牙」與患者、技師交換意見後確認美學效果理想的人工牙位置。
種植義齒術前修復治療計劃
(一) 餘留牙的治療計劃： 牙列缺損病例準備實施種植義齒修復時，需對余牙的健康狀況作全面的檢查和處置，這是因為： 1. 種植體已經被預期為一種能長期發揮功能的人工器官。 2. 種植體的骨整合界面與牙根的牙周膜組織結構存在本質不同, 兩者不宜被剛性地聯接到一起。 3. 形成一個在相對較長時期中能保持穩定的真牙列基礎，以避免真牙列中出現的變化要求對種植義齒產生作相應的改變。
(二) 種植系統的選擇： 目前國際上應用於臨床的種植體系統達數百種之多。為患者選擇一個設計合理、加工精度符合要求，各部配套器材齊全，適合於患者牙齒缺失部位的高質量種植體是成功種植的基本保證。 從修復的角度看, 好的種植系統應能方便、可靠地銜接多種多樣的上部結構修復體, 應考慮的因素有： 1.固定方式： 用螺釘旋緊方式固定的基台和上部結構，用粘固方式者易於就位，易於完整地拆卸以便清洗和修理，但必須確保吻合精度以防止產生破壞性的靜負荷。 2.對於單個牙修復病例，植入體-基台-上部結構之間應具備鎖緊防旋轉構造，以防止人工牙冠受力後出現鬆動旋轉。 3.基台應有多種形式供選擇，適應多變的種植體位置、水平高度、植入角度等的變異。 4.種植系統應能提供預成的上部結構部件，確保構件間的吻合精度。
(三) 種植體數量的確定： 採用固定義齒修複方式，負荷全部加於基牙，需要足夠數量的種植體。可摘義齒的負荷一部分通過基托加於牙槽嵴，基牙（種植體）的數量要求不那麼嚴格。 1. 種植固定義齒病例所需的種植體數量： 足夠數量的種植體是種植固定修復長期成功率的保障。 1) 在前牙區和雙尖牙區用一個種植體支持單個人工牙修復體，磨牙區可選用大直徑的種植體修復。 2) 在前牙區可兩個種植體支持三單位固定橋，而兩個種植體支持四單位固定橋時，則需謹慎地設計覆、覆蓋關係，以控制正中與非正中接觸中產生的實際功能負荷。在後牙區用兩個種植體支持三單位固定橋需嚴格控制力，在缺隙更大時，則須增加種植體數量。 3) 下頜的種植固定總義齒需要在雙側頦孔之間植入5-6個種植體，以支持兩側遠中端有懸臂樑的支架，構成短牙弓(10-12個人工牙)修復體。上頜的種植固定總義齒可以採取同樣的種植體數量和布局。在條件允許時, 在上頜遠中端植入更多數量的種植體對遠期效果是有益的。 4) 種植體一般不與天然牙剛性地聯接在同一修復體中。 2. 種植覆蓋義齒所需的種植體數量： 對於覆蓋義齒，種植體主要提供固位力，力主要由牙槽嵴粘膜承擔。一般用兩個種植體即可通過各種附着體明顯地改善義齒的固位。增加種植體數量可進一步改進義齒固位和穩定，減小每個種植體的負荷，增加安全係數，有益於義齒的長期效果。
(四) 種植體位置和角度的確定： 確定種植體的位置時和角度應考慮則以下因素： 1) 功能負荷能沿種植體長軸方向傳導 。 2) 不妨礙修復體的人工牙排在理想位置上。 3) 容易被修復體遮蔽而取得良好美學效果。 4) 不致對患者構成明顯的異物不適感。 5) 兩個種植體為覆蓋式種植總義齒提供固位時，它們之間的連線應與雙側髁狀突連線相平行。 6) 兩個以上種植體應儘量構成面式布局以提高支持的穩定性。 7) 作下頜固定式種植總義齒時，種植體應在兩頦孔之間區域構成面式布局。 8) 作上頜固定式種植總義齒時，可根據頜骨解剖條件儘量在頜弓遠中區域植入種植體提供支持。
(五) 種植手術模板可直觀地表達對種植體數量、位置的設計： 在多牙缺失的情況下，為保證種植體植入的位置與方向準確，應事先由修復醫生設計製作種植引導模板。在手術模板上用人工牙形態、孔洞、隧道、窗口等為外科醫師提示種植體植入位置和方向，有利於在手術中兼顧頜骨解剖條件和修復的需要。手術時外科醫生嚴格按照模板確定的位置與方向植入種植體。在頜骨解剖形態與預期差異較大時，利用模板亦有助於分析判斷局勢，作出植骨或取消種植的選擇。此類模板可分為用透明塑料壓制的簡單模板；或用原可摘式義齒改制的模板；或用專用金屬套筒製作的精確模板等類型。
種植義齒臨床和工藝
一、口腔種植外科 正確實施種植手術是種植修復成功的基礎，這將為後期的修復工作創造良好條件。因此種植外科醫生的首要職責是：選擇適應證；選用合適的種植體；種植體植入的位置與方向正確；確保種植體的初期穩定性；掌握各種骨增量技術，如，骨擠壓、骨劈開、GBR（引導骨再生）、自體骨移植、上頜竇底提升技術、下齒槽神經游離技術、骨牽引等等。 手術前要應用X片結合CT對頜骨的高度、寬度進行測量，尤其對靠近鼻底、上頜竇以及可能累及下齒槽神經管的部位進行精確測量。做到精確選用適當長度的種植體，合理利用頜骨高度，同時可避免損傷這些重要結構。 種植手術的基本操作程序因不同種植系統而不同，可分為I期手術和II期手術。Ⅰ期手術為植入種植體後，用粘骨膜瓣完全覆蓋種植創面，使種植體在無負重條件下於頜骨內的順利完成骨結合(上頜一般需4~6個月，下頜需2~3個月)，然後行Ⅱ期手術，暴露種植體頂端，並安裝癒合基台，4~6周後可以開始修復。 二、種植義齒修復 1.種植手術後的過渡義齒 在種植體植入後到完成種植修復前，有一段長達3~6個月甚至於更長時間的癒合期，在癒合期應用過渡義齒可以為患者提供功能及美觀需求。此外，患者對過渡義齒的主觀感覺，自潔效果及菌斑附着等情況，可作為永久性種植義齒上部結構設計的參考。 過渡義齒多為可摘修復體，採用膠連法製作，易於調改。患者的舊義齒，經檢查仍可正常使用者可改作過渡義齒。過渡義齒的設計製作與常規義齒相同, 但在手術前即應將過渡義齒試戴調整合適, 這樣可避免手術後創口未完全癒合情況下戴義齒時的反覆調修。 種植體植入術後，即可戴入過渡義齒，但切記要將義齒組織面完全緩衝，避免壓迫傷口，影響植體以及軟組織癒合。在種植基台連接手術後, 過渡義齒經過大量磨改後，仍可使用，直至永久性種植義齒戴入。
2.個別牙缺失的種植全冠修復 根據種植體植入的深度、牙齦間距考慮粘接固位抑或螺絲固位，同時在修復時要考慮：
（1） 減小側向力的措施： a) 減小牙台面積, 即將牙面的頰舌徑寬度, 減至真牙的2/3至1/2。 b) 在牙面上形成充分的排溢道形態。 c) 牙面的尖、窩、溝、嵴都由圓凸面構成，以期形成點、線狀牙接觸。 d) 種植體修復上前牙時，可考慮使牙接觸較輕甚至無牙接觸。 e) 樹脂類材料的牙面對牙力有一定緩衝作用。
（2）種植義齒的的軟組織邊緣設計：自潔和便於清掃，恢復美觀和發音功能，感覺舒適，有足夠的強度，以承受咀嚼及其他外力。
（3）種植固定橋修復 骨內種植可以擴大固定修復的適應證範圍。而當固定橋涉及種植體基牙時，除遵照種植體支持的全冠修復原則外，還應遵照傳統的固定修復原則。
（4）種植可摘局部義齒修復 當真牙基牙和種植體的數量不足時, 必須由基托承擔一部分力量, 即成為種植可摘局部義齒, 是覆蓋義齒的一種特殊類型。在這種情況下, 仍需着重考慮種植體的合理負荷, 以及種植頸部周圍軟組織健康的維護。
（5）種植全口義齒修復 種植義齒修復牙列缺失，可採取固定支架全口義齒和覆蓋式全口義齒兩種方式。 a)固定支架式全口義齒：通過螺絲將金屬支架固定在種植基台上，患者不能自行摘戴。通常需要4~6個種植體，來支持上頜或下頜的全口義齒。受頜骨條件限制，這些種植體往往分布在上下頜骨前半部，即上頜竇和頦孔的近中。由於能提供良好的固位和穩定，基托面積小，患者的咀嚼效率和舒適感都有明顯改善。 b)覆蓋式全口義齒：一部分無牙頜患者更適合以覆蓋義齒方式修復，主要因為：頜骨條件差，不能容納足夠數量的種植體；患者不能承受長時間外科手術和多次複診；患者維護口腔衛生的能力差；經濟上不能擔負固定支架式全口義齒。覆蓋式全口義齒的設計，在上頜必須採用至少4顆種植體，下頜可以應用1~4顆種植體。以種植體為基礎，結合各種附着體(球帽、Locator、太極扣、杆卡式、磁性附着體等)的上部結構作覆蓋義齒修復。
種植義齒種植義齒的維護
種植手術完成至種植義齒戴用這一階段，只是種植義齒漫長歲月中的一小段。種植修復後，需要按照醫生的要求維護口腔衛生，並定期（3個月、每半年、或每一年）複查。修復體可能會出現脫落、崩瓷、折裂，以及基台螺絲鬆動、植體折斷等機械併發症；以及種植體周圍的骨質吸收等生物學併發症。嚴重影響修復、美學效果時，需進行手術治療甚至取出種植體。
(一) 種植體鬆動 種植體鬆動現象的本質為種植體與其周圍骨床之間未形成骨結合，取而代之的是纖維組織包裹種植體。纖維組織無力承受負荷，且易感染，最終將使種植體鬆動。 1. 產生原因：①未嚴格遵循種植外科原則進行種植手術，手術創傷過大導致種植體和種植窩不吻合或在癒合階段粘骨膜穿孔，造成骨癒合不良。②因修復體設計製作問題，局部負荷過重，造成種植體周圍的骨質發生細微骨折和吸收。③ 由於持續性種植體周圍炎，種植體超負荷等原因，導致種植部位發生進行性骨吸收。 2. 處理：已鬆動的種植體應予去除。 去除之後，若剩餘的其他種植體足以支持義齒，可不必再次種植。否則在取出種植體的同時，需要徹底清創、植骨。如果取種植體區域骨量充足，也可採用大直徑種植體即刻原位植入，但要評估風險。
(二) 種植體周圍病 1. 產生原因：種植體周圍病為種植體周圍組織的病理改變的統稱，包括種植體周圍粘膜炎（炎症僅累及種植體周圍軟組織）和種植體周圍炎（除軟組織炎症外尚有深袋形成及牙槽骨喪失）。 種植體周圍炎如不及時治療，就會導致種植失敗。吸煙是種植體周圍病有關因素中最為重要的一個，其它有關因素還包括：患者全身和局部健康狀況較差、不當的外科手術、因修復體吻合精度差導致的持續性靜負荷、力因素等。單純因創傷引起的種植體周圍炎，如外科創傷，義齒設計不良，負荷過重等，可以只有咬合疼痛，而並發感染者種植體的齦下細菌與成人牙周炎的齦下菌斑相似。 2. 處理：通過自身維護和定期的專業潔治去除種植體周圍菌斑。 患者自我維護的方法有：局部用0.12%～2%洗必太等含漱劑含漱或擦拭，應用自我維護種植體清潔的工具（間隙刷、單束牙刷、牙線等）。戒煙或控煙（10支、天）。 專業潔治去除牙石及菌斑時宜採用硬度與種植體相仿的工具，以避免在種植體上造成劃痕而使菌斑易於附着。 重度的種植體周圍炎需採用手術治療，包括翻瓣術，引導組織再生術，骨移植術等。如果骨的破壞快速進展，出現一壁骨缺損，種植體周圍骨喪失超過種植體長度二分之一以上且出現鬆動，非手術或手術治療無效者需去除種植體。
(三) 其他軟組織併發症： 1. 穿孔 在癒合階段, 覆蓋種植體的粘骨膜發生穿孔。其原因為修復體壓迫產生褥瘡性潰瘍或縫線殘留刺激肉芽組織增生。 處理： 手術切除穿孔部位的牙齦，用滑行瓣修復，重新縫合，消除創面；還應注意去除造成穿孔的原因，如調整不良修復體，緩衝基托對粘膜的壓迫，去除殘留的縫線等。 2. 增生性種植體周圍炎：由於齦組織覆蓋或緊貼種植基台與橋的接合部, 造成局部衛生狀況不良, 產生齦組織增生性炎症。 處理： 選擇較長的種植基台予以更換，切除多餘的牙齦，注意保持口腔衛生，必要時行前庭溝成形術。 3. 瘺管形成：粘膜上的瘺口與種植基台或種植體周圍的肉芽組織相通。 處理： 拆除橋及種植基台，梭形切除瘺管，刮除肉芽組織，仔細清洗，消毒橋及種植基台，然後重新擰緊螺絲，注意保持口腔衛生。
(四) 機械併發症 1. 種植義齒脫位、破損：尋找原因（修復體設計、製作精度、粘接問題、基台螺絲鬆動），對症處理。 2. 種植體折裂、折斷：手術取出。 3. 其他機械附件的折斷：如橋體折斷、基台螺絲折斷等。
(五) 其他副損傷 因種植手術前準備不完善或種植手術操作不當造成副損傷, 如下齒槽神經的損傷, 或種植體穿入上頜竇、鼻底等，需由口腔外科醫師對症處理, 必要時必須取出種植體。
(六) 種植體生存率與成功率 文獻中常提及的種植體「生存率(Survival Rate)」和「成功率（Success Rate）」是兩個不同的概念。其主要區別在於，「生存率」指尚存在於頜骨中的種植體所占比例，而「成功率」統計則要求種植體持續發揮着對修復體的支持、固位功能。對種植義齒長期縱向追蹤具有重要的臨床意義，在定期複診隨訪除聽取患者陳述和作常規檢查外，還採用牙動度測試儀、X線、齦溝液分析等採集客觀數據，對種植體的健康情況作出判斷並分析其影響因素。種植義齒長期縱向追蹤研究成果對種植系統設計、病例選擇、種植義齒治療決策和計劃，以及種植義齒治療臨床術式等都起到了指導作用。