粘連性腸梗阻檢視原始碼討論檢視歷史
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粘連性腸梗阻(Adhesive Intestinal Obstruction )是指由於各種原因引起腹腔內腸粘連導致腸內容物在腸道中不能順利通過和運行。當腸內容物通過受阻時，則可產生腹脹、腹痛、噁心嘔吐及排便障礙等一系列症狀。其屬於機械性腸梗阻範疇，按起病急緩可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻；按梗阻程度可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻；按梗阻部位可分為高位和低位，高位腸梗阻是小腸梗阻、低位是指末端小腸（迴腸）和結腸梗阻；按腸管血供情況分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。粘連性腸梗阻多數可經非手術治療獲得症狀消退， 但反覆發作或保守治療無效，可以考慮手術治療。[1]
病因
粘連性腸梗阻除極少數為腹腔內先天性粘連外，大多為獲得性。常見的原因為創傷、炎症和異物如腹部手術，腹膜炎或腹腔內滑石粉或遺留紗布等。據統計，粘連性腸梗阻中70～90％有腹部手術史、主要是婦科、闌尾和下腹部手術。粘連梗阻部位幾乎均在小腸。腹膜在上述創傷、炎症或異物刺激後發生炎症反應而有大量含纖維蛋白的液體滲出。在幾小時內滲出液即凝固成纖維素性疏鬆的粘連將相鄰臟器的漿膜面粘在一起。這種纖維素性粘連如未被吸收、就有血管和成纖維細胞長入，最後形成牢固的纖維性粘連。腹腔內出血後血液凝固也可通過同樣的過程形成粘連。
腸粘連不等於腸梗阻。即使腹腔內有廣泛的腸粘連，如腸曲未形成銳角，腸內容物通過無困難，即無腸梗阻。當腸曲粘連成團、影響蠕動波將內容物向前推進，或當粘連造成牽拉使腸曲摺疊成銳角，或粘連形成支點，腸曲環繞而扭轉，或粘連索帶壓迫腸曲，或腸曲在索帶下形成內疝，上述種種情況均可產生腸梗阻。[2]
臨床表現
除小兒外，機械性腸梗阻在排除腹外疝嵌頓和結腸梗阻後就應考慮到有粘連性腸梗阻的可能，尤其當病人有既往腹部手術、創傷或腹膜炎病史，或病人既往已有多次梗阻反覆發作，或在體檢時發現腹部手術疤痕時可能性更大。但最後診斷只能在剖腹術時才能作出。
需要特別提出的是手術後早期粘連性腸梗阻。常見於下腹部手術如闌尾切除術後。往往在術後4～5天，腸蠕動已恢復並已排氣並開始進食後，突然出現陣發性腹痛，腸鳴音亢進，可伴低熱，但一般無絞窄現象。如上所述，這種粘連為纖維素性，絕大多數可自行吸收而愈，可給予對症處理，一般不須手術。[3]
檢查
腹部Ｘ線透視及平片：可見小腸充氣有張力及液平面。結腸不充氣，鋇灌腸見結腸癟縮無氣，即可確診為完全性機械性小腸梗阻。
診斷
一、鑑別單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻可發生於單純性機械性腸梗阻的基礎上，單純性腸梗阻因治療不善而轉變為絞窄性腸梗阻的占15～43%. 一般認為出現下列徵象應疑有絞窄性腸梗阻：
1.急驟發生的劇烈腹痛持續不減，或由陣發性絞痛轉變為持續性腹痛，疼痛的部位較為固定。若腹痛涉及背部提示腸繫膜受到牽拉，更提示為絞窄性腸梗阻。
2.腹部有壓痛，反跳痛和腹肌強直，腹脹與腸鳴音亢進則不明顯。
3.嘔吐物、胃腸減壓引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。
4.全身情況急劇惡化，毒血症表現明顯，可出現休克。
5.X線平片檢查可見梗阻部位以上腸段擴張並克滿液體，狀若腫瘤或呈「C」形面被稱為「咖啡豆征」，在擴張的腸管間常可見有腹水。
二、鑑別小腸梗阻和結腸梗阻高位小腸梗阻嘔吐頻繁而腹脹較輕，低位小腸梗阻則反之。結腸梗阻的臨床表現與低位小腸梗阻相似。但X線醫 學教育網原創腹部平片檢查則可區別。小腸梗阻是充氣之腸袢遍及全腹，液平較多，而結腸則不顯示。若為結腸梗阻則在腹部周圍可見擴張的結腸和袋形，小腸內積氣則不明顯。
三、鑑別完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻完全性腸梗阻多為急性發作而且症狀明顯，不完全性腸梗阻則多為慢性梗阻、症狀不明顯，往往為間隙性發作。X線平片檢查完全性腸梗阻者腸袢充氣擴張明顯，不完全性腸梗阻則否。 [5]
治療
粘連性腸梗阻多數為單純性梗阻，可首先應用非手術治療。腸粘連的病理改變在梗阻發生前早已存在，僅在一旦腸動力紊亂或飽餐等誘發因素下才造成腸內容物通過受阻。隨着腸內容滯留，腸壁水腫和腸管擴張進一步加劇了梗阻。如能將梗阻近端腸腔有效地減壓，往往可使梗阻緩解。關鍵問題是如何才能有效地減壓到梗阻部。最近我們在M-A管末端系一小段絲線，將管端送至幽門前區後調正病人體位，12小時後如管端仍未能通過幽門，就用胃鏡在直視下用活檢鉗或異物鉗夾住管端線頭將氣囊部送過幽門，隨後將氣囊充氣，並漸漸往內送管，在12小時內管端可到達梗阻部，吸出大量液體，腹脹得到緩解。此時注入石蠟油150～200ml往往即可奏效。我們對連續2例粘連性腸梗阻病人經5～7天胃管減壓無效，均改用上法插入M-A管順利治癒（圖26-1～3）。如果非手術治療無效，應予手術。絞窄性腸梗阻經短時間準備後及早手術。
粘連性腸梗阻
手術治療的目的是解除梗阻並防止復發。對小範圍粘連或索帶可用銳刀分離粘連或切除索帶以解除梗阻，並將粗糙面內翻縫合以減少再粘連的機會。如腸曲粘連成團難以分離且累及腸段不多時，可將該粘連團切除後作腸吻合。如粘連範圍極為廣泛，分離粘連後為防止再次粘連梗阻，有必要附加一種將小腸排列固定的手術。現將各種排列手術作一簡單介紹。
1、Noble摺疊術 為Noble於1937年所首創。在分離全部腸粘連後將小腸按腹腔闊度摺疊成平行腸段，用3-0鉻制腸線縫合相鄰腸段的繫膜側腸壁，兩端各留3cm不予縫合以防止形成銳角。如僅對部分小腸作摺疊術，應將兩端的繫膜邊緣也予縫合，以免發生內疝。Noble手術操作費時，術後腸功能恢復較慢，約需8～12天。現已很少應用。
2、Child手術1960年Child總結了Noble手術的三個缺點：①腸曲間易發生瘺，如再發生梗阻就易穿破；②縫合費時；③術後常有輕度腹部絞痛。Child提出一種改良的手術方法：在分離粘連並排列好腸曲後用一長針和絲線在距腸壁約3mm處穿過各層腸繫膜，然後在旁開3cm處穿回各層繫膜，松松結紮，不可紮緊繫膜血管。一般固定3針，2針在兩端，1針在中央。這種摺疊固定操作約需10分鐘。Child手術操作簡單，併發症少，效果優於Noble手術，所以很快為大家採用以替代Noble手術。
3、Backer手術 Child手術與Noble手術同屬外固定手術。經腸繫膜安放縫線固定有損傷繫膜血管的可能。1959年Backer報導一種無縫線的排列手術——內支架術。其原則是將一根塑料或橡膠導管放置在整個小腸腸腔內，利用導管的支架作用將所有腸曲的彎曲部保持在鈍角狀態，即使再次粘連，也不形成銳角而梗阻。這一方法在1956年已為White所提出，但為Backer所推廣。我們常用的方法是在分離全部粘連後從切除闌尾後的殘端或直接在盲腸外戳口插入一根M-A管，進入小腸後將氣囊充氣。將之向近側擠推到十二指腸後才放空氣囊。將小腸儘可能排列整齊，避免屈曲成銳角，然後在右下腹戳孔引出M-A管。亦可經鼻、胃或經空腸上段造口插入M-A管，從上向下插到升結腸。經腸造口的優點是避免長時間經鼻咽部留置管子，缺點是多作一個腸造口，並有可能產生一些造口後併發症。不論是採用何種方法，必須使全部小腸或接近全部小腸內均有支架手術後這一內支架可保留10～15天或更久，M-A管可作減壓引流，急性梗阻時可通過M-A管作負壓吸引。內支架術不需縫線，操作簡單省時，安全有效。但亦有一定的失敗率和併發症，如術後持久的胃或腸麻痹，拔管困難，空腸或盲腸皮膚瘺，持續存在腹部絞痛等。然而很少腸梗阻復發。Weigelt在1980年報告160例，術後平均隨訪3．9年，管子引起的併發症為7％，梗阻復發為9％。
粘連性腸梗阻多數為單純性梗阻，可首先應用非手術治療。腸粘連的病理改變在梗阻發生前早已存在，僅在一旦腸動力紊亂或飽餐等誘發因素下才造成腸內容物通過受阻。隨着腸內容滯留，腸壁水腫和腸管擴張進一步加劇了梗阻。如能將梗阻近端腸腔有效地減壓，往往可使梗阻緩解。關鍵問題是如何才能有效地減壓到梗阻部。最近我們在M-A管末端系一小段絲線，將管端送至幽門前區後調正病人體位，12小時後如管端仍未能通過幽門，就用胃鏡在直視下用活檢鉗或異物鉗夾住管端線頭將氣囊部送過幽門，隨後將氣囊充氣，並漸漸往內送管，在12小時內管端可到達梗阻部，吸出大量液體，腹脹得到緩解。此時注入石蠟油150～200ml往往即可奏效。我們對連續2例粘連性腸梗阻病人經5～7天胃管減壓無效，均改用上法插入M-A管順利治癒（圖26-1～3）。如果非手術治療無效，應予手術。絞窄性腸梗阻經短時間準備後及早手術。
手術治療的目的是解除梗阻並防止復發。對小範圍粘連或索帶可用銳刀分離粘連或切除索帶以解除梗阻，並將粗糙面內翻縫合以減少再粘連的機會。如腸曲粘連成團難以分離且累及腸段不多時，可將該粘連團切除後作腸吻合。如粘連範圍極為廣泛，分離粘連後為防止再次粘連梗阻，有必要附加一種將小腸排列固定的手術。現將各種排列手術作一簡單介紹。
1、Noble摺疊術 為Noble於1937年所首創。在分離全部腸粘連後將小腸按腹腔闊度摺疊成平行腸段，用3-0鉻制腸線縫合相鄰腸段的繫膜側腸壁，兩端各留3cm不予縫合以防止形成銳角。如僅對部分小腸作摺疊術，應將兩端的繫膜邊緣也予縫合，以免發生內疝。Noble手術操作費時，術後腸功能恢復較慢，約需8～12天。現已很少應用。
2、Child手術1960年Child總結了Noble手術的三個缺點：①腸曲間易發生瘺，如再發生梗阻就易穿破；②縫合費時；③術後常有輕度腹部絞痛。Child提出一種改良的手術方法：在分離粘連並排列好腸曲後用一長針和絲線在距腸壁約3mm處穿過各層腸繫膜，然後在旁開3cm處穿回各層繫膜，松松結紮，不可紮緊繫膜血管。一般固定3針，2針在兩端，1針在中央。這種摺疊固定操作約需10分鐘。Child手術操作簡單，併發症少，效果優於Noble手術，所以很快為大家採用以替代Noble手術。
3、Backer手術 Child手術與Noble手術同屬外固定手術。經腸繫膜安放縫線固定有損傷繫膜血管的可能。1959年Backer報導一種無縫線的排列手術——內支架術。其原則是將一根塑料或橡膠導管放置在整個小腸腸腔內，利用導管的支架作用將所有腸曲的彎曲部保持在鈍角狀態，即使再次粘連，也不形成銳角而梗阻。這一方法在1956年已為White所提出，但為Backer所推廣。我們常用的方法是在分離全部粘連後從切除闌尾後的殘端或直接在盲腸外戳口插入一根M-A管，進入小腸後將氣囊充氣。將之向近側擠推到十二指腸後才放空氣囊。將小腸儘可能排列整齊，避免屈曲成銳角，然後在右下腹戳孔引出M-A管。亦可經鼻、胃或經空腸上段造口插入M-A管，從上向下插到升結腸。經腸造口的優點是避免長時間經鼻咽部留置管子，缺點是多作一個腸造口，並有可能產生一些造口後併發症。不論是採用何種方法，
必須使全部小腸或接近全部小腸內均有支架手術後這一內支架可保留10～15天或更久，M-A管可作減壓引流，急性梗阻時可通過M-A管作負壓吸引。內支架術不需縫線，操作簡單省時，安全有效。但亦有一定的失敗率和併發症，如術後持久的胃或腸麻痹，拔管困難，空腸或盲腸皮膚瘺，持續存在腹部絞痛等。然而很少腸梗阻復發。Weigelt在1980年報告160例，術後平均隨訪3．9年，管子引起的併發症為7％，梗阻復發為9％。 [6]
預防
預防粘連是解決粘連性腸梗阻的關鍵。對引起腹膜炎的疾病，如結核性腹膜炎、胃腸道穿孔後腹膜炎等應積極預防，徹底治療腹腔炎症。隨着醫療水平的提高，結核性腹膜炎及消化性潰瘍穿孔的發病率明顯下降，由這些炎症引起的粘連性腸梗阻已大為減少。由於腹部外科手術是引起粘連性腸梗阻的主要原因，所以應在手術過程中採取積極的預防措施。外科醫生應懂得粘連性腸梗阻的發生原因和病理機制，充分認識到粘連的潛在危險性，避免或減少不必要的外科侵入。做手術前洗淨手套上的滑石粉，切口部位及大小適當，操作輕柔，避免過多牽拉，儘量減少對腸管、內臟漿膜和腹膜的損傷；儘可能修復腹膜的缺損，如缺損過大可用網膜覆蓋，並使腸管與腹膜缺損隔離；術中不要長時間暴露腸管及其他組織，如需將腸管移出腹腔外，要用0.9%氯化鈉溶液紗墊將其包裹好以防乾燥；勿長時間阻斷血管或鉗夾腸管，避免大塊結紮，以免影響血供；儘可能用刺激性小的縫線，保留線頭不應過長；術中注意無菌操作，避免胃腸內容物外溢污染腹腔，對於胃腸穿孔的病人，胃腸內容物已外溢，術中應徹底清洗腹腔，以減少感染；腹腔引流最好採用刺激較小的材料，放置部位要適當，儘可能避免與腸管接觸，位於中上腹的引流物可用網膜將其與腸管隔開。關腹時勿遺留紗布及其它異物。術後鼓勵患者早期下床活動，使胃腸蠕動功能儘早恢復。如手術後腹脹、腸蠕動差可根據情況應用新斯的明或中藥(大承氣湯、胃腸復原湯等)。
腹腔內粘連大多並不導致腸梗阻。梗阻的發生往往有某些誘因，必須提醒患者注意：(1)飲食應有規律，避免暴飲暴食，防止大量食物進入已受粘連影響的近端腸管內；(2)注意飲食衛生，防止胃腸炎症，避免出現腸管異常蠕動；(3)餐後不宜做劇烈體力活動，尤其是突然體位改變的活動。上述事項對已經發生過腸梗阻的患者尤其重要。
此外，人們在預防粘連性腸梗阻上還作了許多研究。有人曾用肝素或雙香豆素等抗凝藥注入腹腔，以減輕纖維蛋白凝集和腹腔內出血後纖維蛋白的析出，有利於吸收，但效果不甚滿意。除去形成的纖維蛋白也是降低粘連的一種方法，如應用透明質酸酶，鏈激酶等，可效果也不佳。亦有人試圖採用激素類藥物，如氫化可的松等，抑制成纖維細胞活力，由於作用並不十分顯著，而且有一定不良反應，現很少有人使用。將腸管和腹膜用化學生物可吸收膜隔開是較有希望的方法，如透明質酸鈉或透明質酸磷酸鈉緩衝液、右旋糖酐、聚乙稀吡咯酮和羧甲基纖維素等，將它們塗於手術部位附近腸管或內臟表面以及腹膜上(特別是切口處腹膜)，可以將腸與腸、腸與腹膜之間隔開，減少粘連。此外透明質酸鈉尚能抑制出血和滲出，刺激間皮細胞的生長和分化，從而改善內源性修復過程。用含脲基海因溶液，關腹前注入250 mL，可以減少和消退膠原蛋白滲出，防止成纖維母細胞大量增殖，減輕腸管水腫，使腹膜上皮迅速修復。儘管以上報告很多，但至今仍無外科界所公認的可靠預防藥物。 [7]