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結核性腦膜炎

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎症性疾病。在肺外結核中大約有5%~15%的患者累及神經系統,其中又以結核性腦膜炎最為常見,約占神經系統結核的70%左右。近年來,因結核桿菌的基因突變、抗結核藥物研製相對滯後和AIDS病患者的增多,國內外結核病的發病率及病死率逐漸增高。

目錄

基本信息

西醫學名 :結核性腦膜炎

英文名稱 :tuberculous meningitis. TBM

發病部位大腦 : 主要病因 結核桿菌感染


臨床表現

多起病隱匿,慢性病程,也可急性或亞急性起病,可缺乏結核接觸史,症狀往往輕重不一,其自然病程發展一般表現為:

結核中毒症狀

低熱[1]盜汗[2]食慾減退全身倦怠無力精神萎靡不振

腦膜刺激症狀和顱內壓增高

早期表現為發熱頭痛嘔吐腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由於腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應,腦脊液生成增多,蛛網膜顆粒吸收下降,形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高,通常持續1~2周。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連,呈完全或不完全性梗阻性腦積水,顱內壓多明顯增高,表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發作或去皮質狀態。

腦實質損害

如早期未能及時治療,發病4~8周時常出現腦實質損害症狀,如精神萎靡淡漠譫妄妄想,部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態,昏睡或意識模糊;肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致,可呈卒中樣發病,出現偏癱、交叉癱等;如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起,表現為類似腫瘤的慢性癱瘓。

腦神經損害

顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫,可致腦神經損害,以動眼、外展、面和視神經最易受累,表現視力減退、復視和面神經麻痹等。

老年人TBM的特點

頭痛、嘔吐較輕,顱內壓增高症狀不明顯,約半數患者腦脊液改變不典型,但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。


診斷

1)患者有其他部位結核病史,如肺結核病史。

2)多數急性或亞急性起病。

3)主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性,病程後期可出現腦神經、腦實質受累表現,如復視、肢體癱、昏迷、癲癇發作、腦疝等。

4)外周血白細胞計數增高、血沉增快、皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X片可見活動性或陳舊性結核感染證據。

5)CSF壓力增高可達400mmH2O或以上,外觀無色透明或微黃,靜置後可有薄膜形成;淋巴細胞顯著增多,常為50~500×10∧6/L;蛋白增高,通常為1~2g/L,糖及氯化物下降,腦脊液塗片抗酸染色可見結核菌。

6)頭顱CT或MRI主要表現為腦膜強化,也可發現梗阻性腦積水、腦梗死、結核球等。


鑑別診斷

1)隱球菌性腦膜炎:亞急性或慢性腦膜炎,與TBM病程和CSF改變相似,TBM早期臨床表現不典型時不易與隱球菌性腦膜炎鑑別,應儘量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據。

2)化膿性腦膜炎:重症TBM臨床表現與化膿性腦膜炎相似,CSF細胞數>1000×10∧6/L和分類中性粒細胞占優勢時更難以鑑別,必要時可雙向治療。

3)病毒性腦膜炎:輕型或早期TBM腦脊液改變和病毒性腦膜炎相似,可同時抗結核與抗病毒治療,邊觀察、邊尋找診斷證據。病毒感染通常有自限性,4周左右明顯好轉或痊癒,而TBM病程遷延,不能短期治癒。

4)結節病性腦膜炎:結節病是累及多臟器的慢性肉芽腫性疾病,肺和淋巴結多見,常累及腦膜及周圍神經,屍檢發現腦膜受累占100%,但臨床僅64%的患者有腦膜受累症狀及體徵。顱內壓正常或增高,70%的患者CSF細胞數增多,蛋白增高(達20g/l),糖降低(0.8-2.2mmol/l)。

5)腦膜癌病:腦膜癌病系有身體其他臟器的惡性腫瘤轉移到腦膜所致,通過全面檢查可發現顱外的癌性病灶。極少數患者合併腦結核瘤,表現連續數周或數月逐漸加重的頭痛,伴有癇性發作及急性局灶性腦損傷,增強CT顯示大腦半球等部位的單發病灶,CSF檢查通常多為正常。


治療

1.一般療法 必須嚴格執行下列各項措施:

(1)切斷與開放性結核病人的接觸。

(2)嚴格臥床休息,營養必須豐富。

(3)細心護理:改變患兒體位,細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚,預防皮膚褥瘡;耐心餵養,保證入量;昏迷患兒應用鼻飼法。

(4)最好能住院治療,只在條件不許可時才可考慮門診治療,但應加強隨訪及督促堅持治療。

2.抗結核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。

目前對結核性腦膜炎的治療多採用鏈黴素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合併治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物,整個療程自始至終應用。療程1~1.5年,或腦脊液正常後不少於半年。

一線抗結核藥物三聯或四聯療法:

(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。

(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈黴素治療。

SM:20~30mg/(kg·d),每天肌注1次,最大量不超過每天750mg。1~2個月後根據病情改為隔天1次,1~2個月;鏈黴素可導致聽力及前庭功能損害,一般肌內注射不超過2個月。總療程3個月左右。

INH:10~20mg/(kg·d),一次頓服,最大量不超過每天400mg,療程1~1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時,為防止出現多發性周圍神經病等毒副作用應給予維生素B6。

利福平:10~15mg/(kg·d),最大量不超過每天450mg,療程6~9個月,必要時1年。

吡嗪酰胺:20~30mg/(kg·d),口服,每天最大量不超過1.5g,療程3~6個月。

乙硫異煙胺:10~15mg(kg·d),每天最大量不超過500mg,療程6個月,一般為代替RFP或PZA用。

二線抗結核藥物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),兒童15mg/(kg·d),可據情更替上述抗結核物。

鞘內注射抗結核藥物問題:自INH廣泛應用後,鞘注療法已較少採用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量:INH 20~50mg/次,可與鞘注激素同時或隔天交替應用。2~4周為1療程。

3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用,劑量和療程要適中,在需要應用的病例越早用越好。皮質類固醇激素適用於較嚴重的患者以控制炎性反應和腦膜粘連。由於激素有抗炎症、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用,可使中毒症狀及腦膜刺激症狀迅速消失,降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生,故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好,如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合併結核瘤時,激素的效果即不顯著。

激素劑量要適中


預後

早期得到確診並系統治療者預後良好,延誤治療或治療不系統,常導致嚴重後遺症如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等症狀。

北京兒童醫院1964~1972年共出院979例結腦,其中死亡138例,病死率為14.1%,影響預後的因素主要取決於以下情況:

1.原發耐藥菌株感染 小兒結腦的原發耐藥已成為臨床治療上的難題,嚴重影響了結腦的預後,增加了病死率。根據北京兒童醫院觀察1963~1967年階段的結腦病死率原發耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右,1973~1977年由於應用了利福平等於耐藥患兒,病死率有所下降,但原發耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。

2.治療早晚 治療越晚病死率越高,979例患兒中,早期病例無死亡,中期患兒病死率3.3%,晚期患兒病死率24.9%。

3.年齡 患兒年齡越小,腦膜炎發展越快,越嚴重,因此病死率也越高。同樣嚴重程度,3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預後為差。

4.病型 腦實質受損嚴重者預後差,漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4%;腦膜腦炎型為21.5%,占所有死亡病例的78.2%。

5.有無合併腦積水 這也與病期早晚有關,合併腦積水患兒比未合併腦積水者病死率遠遠為高,各占20%和3.9%,有些患兒可在治療過程中抗結核藥物尚未完全發揮作用就死於腦疝。

6.初治或復治 復治病例包括復發或惡化者,預後較差。

7.治療方法 在劑量不足及方法不當時,預後原應較好的早期、中期患兒病程可變為遷延或慢性,發生蛛網膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環梗阻,出現腦積水或脊髓障礙,或病程遷延出現腦血管病變和腦梗死,造成不可逆病變,導致後遺症或終至死亡。

結腦治癒後復發率一般為5%~10%。根據244例隨訪觀察結果,復發率為5.3%。復發多發生在療程結束後2年內,也偶可在3~5年內發生。復發大多數為1次,偶可多次。復發病例如能及早發現,立即治療,仍可完全治癒。但有些復發病例療效不如初治病例,效果較差。隨訪時可利用腦電圖作為觀察工具,腦電圖好轉者智能較正常。

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結核性腦膜炎應如何診斷?


什麼是結核性腦膜炎?


參考來源

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