肌腱壞死檢視原始碼討論檢視歷史
| 肌腱壞死 | |
|---|---|
肌腱壞死，肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀緻密結締組織，便於肌肉附着和固定。一塊肌肉的肌腱分附在兩塊或兩塊以上的不同骨上，是由於肌腱的牽引作用才能使肌肉的收縮帶動不同骨的運動。
每一塊骨骼肌都分成肌腹和肌腱兩部分，肌腹由肌纖維構成，色紅質軟，有收縮能力，肌腱由緻密結締組織構成，色白較硬，沒有收縮能力。肌腱把骨骼肌附着於骨骼。長肌的肌腱多呈圓索狀，闊肌的肌腱闊而薄，呈膜狀，又叫腱膜。[1]
簡介
肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀緻密結締組織， 便於肌肉附着和固定。一塊肌肉的肌腱分附在兩塊或兩塊以上的不同骨上，是由於肌腱的牽引作用才能使肌肉的收縮帶動不同骨的運動。每一塊骨骼肌都分成肌腹和肌腱兩部 分，肌腹由肌纖維構成，色紅質軟，有收縮能力，肌腱由緻密結締組織構成，色乳白較硬 ，沒有收縮能力。肌腱把骨骼肌附着於骨骼。長肌的肌腱多呈圓索狀，闊肌的肌腱闊而薄，呈膜狀，又叫腱膜。
基本構造
肌腱的解剖與組織學及血液供應。肌腱由縱行排列的膠原纖維及散在分布的梭形腱細胞構成。膠原纖維呈線形、螺旋形、或交叉方式走行，由纖維細胞基質--腱內膜分隔成束，其淺層被復一單層細胞-腱鞘，與肌腱的血管繫膜或腱繫膜相融合，在腱繫膜中有動脈存在。在跨關節活動弧的凹側，腱鞘纖維滑車防止肌腱收縮時偏移運動中心軸線，以產生更大的活動度，滑車有時可呈不同程度的纖維軟骨化生，產生硫酸粘多糖， 並可見與關節軟骨內排列方式相似的散在分布的許多小膠原纖維。[2]
肌腱血運的來源有:
①肌腱-肌腹移行部有較多血管進入肌腱;
②肌腱附麗部鄰近骨或骨膜的血管有少數分支進入肌腱;
③在無鞘包裹的部位，血運來自腱周組織;
④有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通過腱繫膜分布於肌腱。
細胞生物學
肌腱細胞是肌腱的基本功能單位，它合成和分泌膠原等細胞外基質，維持肌腱組織的新陳代謝。肌腱細胞是一種分化程度很高的細胞，在體外培養條件下，增殖相對緩慢，尤其是經過多次傳代後，肌腱細胞甚至喪失進入增殖期的能力。
1.肌腱細胞的發生來源:肌腱細胞起源於胚胎時期的間充質細胞。間充質是胚胎期填充在外胚層和內胚層之間的散在的中胚層組織。間充質細胞呈星形，有許多胞質突起。電鏡下核較大，卵圓形，核仁明顯，相鄰的細胞突起彼此連接成網。間充質細胞分化程度低，有很強的分裂分化能力。
2.生物力學對肌腱細胞的影響:肌腱是連接骨骼肌肌腹與骨骼之間的單軸緻密膠原纖維結締組織束，是彈性小、寡血管的組織，用於傳導肌腹收縮所產生的力，牽引骨骼使之產生運動。肌腱本身不具有收縮能力，但具有很強的耐壓抗張力和抗摩擦的能力。因此，力學刺激必然對肌腱細胞的生物學特性產生很大的影響。力學信號可刺激細胞表面的牽張受體和粘附位點，導致一系列瀑布效應，從而改變細胞周圍的營養成分、氧氣等。還可改變細胞內的第二信使NO或Ca2+濃度，直接或間接影響細胞因子mRNA的表達，從而影響基質蛋白的合成。
疾病常識
腱鞘炎、肌腱炎和腱鞘囊腫都是運動系統慢性疾病，常見於手工操作者、運動員和家庭婦女等。肌腱和腱鞘是人體運動系統中的二種重要結構，二者之間的關節猶如劍和鞘 。正常生理情況下，腱鞘除保證肌腱有效滑動外，還能分泌少量滑液營養肌腱。
腱鞘炎是肌腱在腱鞘內長時間的機械性摩擦而引起的慢性無菌性炎症，其病理 改變主要是腱周組織出現炎性細胞。而肌腱炎則是一種肌腱本身的退行性疾病，其病理改變主要是組成肌腱的膠原纖維發生退變，常與年老、顯微損傷和血液損傷有關。至於腱鞘囊腫則是一種發生於手和足部的良性腫塊，其發病機理多數學者認為是關節囊或腱鞘中多餘的結締組織發生粘液樣變性所形成。
1.屈指肌腱腱鞘炎
本病多見於拇指、中指和 環指，發病部位在掌骨頭相對應的屈指肌腱腱鞘起始部。當手掌握物時，肌腱和腱鞘都可受到物體和掌骨頭的擠壓而損傷，從而產生水腫、增生、黏連和變性。腱鞘逐漸狹窄並壓迫本已水腫的肌腱，特別是在環狀韌帶區腱鞘特別狹窄但堅韌所以導致肌腱形成"葫蘆狀"，進而導致肌腱滑動發生困難，手指屈伸時產生板機樣動作或彈響聲，故本病又稱為板機指或彈響指。本病治療早期可採用保守治療包括局部固定、理療、熱敷、中藥熏洗等。亦可腱鞘內注射類固醇類藥物，但注射時應注意無菌操作且對注射部位要求高，注入皮下無效，若注入血管則可導致血管攣縮，嚴重的導致末指端壞死。一般每周一次，3-5次為一療程。如仍無效者，可考慮手術縱行切開狹窄腱鞘，必要時可縱物切除一小條腱鞘。術後24小時後練習手指屈伸活動。
2.橈骨莖突狹窄性腱鞘炎
腕部橈骨莖突骨槽與上方腕背側韌帶共同形成一骨纖維性管道，拇短伸肌腱和拇長展肌腱經過這一鞘管後折成一定角度，當拇指及腕部活動時，肌腱與鞘管摩擦而易產生腱鞘炎。如果同時存在鞘管內迷走肌腱，則更易產生腱鞘炎，本病女性多於男性 ，主要表現為橈骨莖突處局限性疼痛，有時可放射至手、肘、肩部、腕部及拇指活動時可加重疼痛，握拳尺偏試驗陽性。本病早期保守治療同前。保守治療無效者建議手術治療。術中注意探查拇短伸肌和拇長展肌腱兩個腱鞘。如有迷走肌腱，須切除之。術中還應注意勿損傷神經和血管，術後鼓勵早期活動。
3.肱二頭肌長頭腱鞘炎
肱二頭肌長頭位於肱骨大、小結節之間形成的結節間溝內。當肩關節活動時，此肌健即在溝內滑動和摩擦，過度活動可引起腱鞘炎。本病也可因肩袖損傷、鈣 鹽沉着，肩關節內病變等累及腱鞘而造成腱鞘炎。本病多見於中年人，是肩痛的常見原因之一。多數學者認為是單一疾病，應與肩周炎分開。主要臨床症狀為肱骨結節間溝疼痛和肩關節活動受限 ，抗阻力屈肘和前臂旋後時疼痛加劇。早期治療除上述保守治療外 ，還應避免提拳重物及外傷。手術治療僅適用於個別病例。手術將肱二頭肌長頭切斷， 遠端與肱二頭肌短頭縫合或固定於肱骨上端，效果很好，但肩部功能完全恢復需6個月。
4 .肌腱炎
是肌腱組織內發生退行性改變，單純肌腱炎是跟腱和肱二頭肌腱等發生自發性斷裂的主要原因。其典型的病理改變包括肌腱細胞內細胞器減少，粘多糖和水分減少，膠原纖維直徑增粗和明暗帶增加。一般認為上述病理改變與肌腱內血供減少有關，上述病理改變結果導致膠原纖維的力學性能下降，最終導致肌腱發生自發性斷裂。 臨床上常見的跟腱和肱二頭肌腱斷裂多發生於運動員和中年以上病人。對於急性完全性肌腱斷裂者，應予手術修補。而對慢性部分損傷者可予保守治療。
5.腱鞘囊腫
臨床比較常見，好發於足部，多見於青壯年。囊腫一般發展緩慢，除局部腫塊外，很少有症狀，偶爾局部酸痛。個別囊腫發生於腕管或踝管內，可壓迫神經引起相應症狀。少數囊腫能自行消失，亦不再復發。多數囊腫可持續增大或存在，應予治療。早期可予保守療法，常用局部擠壓破裂或用針頭將囊液 抽出後注射類固醇類藥物。保守治療無效者可予手術切除。由於腱鞘炎、肌腱炎和腱鞘囊腫是臨床上運動系統的常見病、多見病，而且這些疾病與某些職業和操作技術有關， 因此除對這些疾病予以有效治療外，還應注意防治結合，增加療效，預防復發。
在防治這類疾病中應注意下述幾點:
①局部制動，動靜結合。限制損傷的動作，鼓勵其他方面的動作。
②局部注射類固醇類藥物，劑量及次數要適當控制，特別注意不要將藥物注射到肌腱內。
③對於局部有細菌性炎症及有糖尿病和消化道潰瘍等疾病的患者，應局部禁用類固醇藥物。
治療與預防:腱鞘囊腫有時可被擠壓破裂而自愈。臨床治療方法較多，但復發率高。
1.非手術治療原理是使囊內容物排出後，在囊內注入藥物或留置可取出的無菌異物(如縫扎粗絲線)，並加壓包紮，使囊腔粘連而消失。通常是在囊內注入醋酸的松龍0.5ml，然後加壓包紮。本方法簡單、痛苦較少，復發率也較低。
2.手術治療手指腱鞘囊腫-般較小，穿刺困難;其他部位多次復發的腱鞘囊腫，都可手術切除 。術中應完整切除囊腫，勿殘留。如系腱鞘發生者，邊同時切除部分相連的腱鞘;如系關節囊滑膜疝出，應在根部結紮切除，同時修復關節囊，以減少復發機會。
相關粘連
當肌腱與骨完全粘連時，粘連區遠側一個或幾個關節特定的主動活動喪失;由於粘連的肌腱會起到如馬勒一樣的作用，因此，特定的被動活動也會受限。例如，如果指深屈肌腱粘連在近節指骨上，該指遠側的兩個指間關節就不能通過指深屈肌腱完成主動屈曲，但近側指間關節可通過指淺屈肌腱完成主動屈曲動作。掌指關節也可通過指淺、深屈肌腱及手內在肌的共同作用完成主動屈曲。指深屈肌腱與近節指骨粘連時，還會限制遠側兩個關節被動或主動的完全伸直;此時被動屈曲近側指間關節可使遠側指間關節的主動背伸增加;同樣，通過被動屈曲遠側指間關節，也可使近側指間關節的主動背伸增加。由於肌腱粘連，腕關節背伸時，可引起掌指關節的屈曲。
肌腱與骨折處粘連。肌腱與骨折處的粘連常與下述情況有關:
①指骨骨折復位不良形成掌側成角畸形;
②在骨折癒合過程中，由於外部的壓迫使肌腱貼在骨折處;
③擠壓傷;
④腱鞘撕裂傷。
指淺屈肌腱常與近節指骨粘連，導致近側指間關節的屈曲攣縮;指深肌腱常與中節指骨粘連，導致遠側指間關節的屈曲攣縮。儘管極少粘連，但伸指肌腱一般與掌骨或近節指骨粘連。通過主動鍛煉，經測量鄰近關節的活動度確定肌腱粘連仍未能松解，應行手術治療。
粘連肌腱的松解。平行於受累掌骨的外側緣做一縱形切口，避開以前的瘢痕。自骨上游離肌腱，用骨銼或骨刀銼平骨面。去除肌腱上的所有瘢痕組織。在骨面上放一硅膜，四角用縫線固定。術後制動5天，之後開始主動活動。預料1年內功能將會改善。
損傷起因
最常見的是肌腱間和肌腱與腱鞘粘連形成，肌腱間粘連可發生單獨屈肌腱或伸肌腱系統，也可兩者同時存在。肌腱損傷表現為遠側指間關節不能屈曲;指深淺屈肌腱均斷裂 ，則遠近側指間關節均不能屈曲，由於手內肌仍完整掌指關節屈曲不受影響。伸肌腱不同部位斷裂其相應關節不能伸展並可出現畸形肌腱損傷修復肌腱損傷修復。
肌腱癒合總體來講，肌腱癒合與韌帶癒合或其它結締軟組織的癒合無多大差異。受損部位血腫形成並機化，血管侵入，成纖維細胞及毛細血管侵入，Ⅰ、Ⅲ型膠原基質沉積。這些肌腱位置表淺，鄰近骨膜，肌腱的撕裂傷也常傷及骨膜或骨質，因此易發生肌腱與深部骨質的粘連。屈肌腱Ⅱ區內，肌腱癒合的環境最差，節段性腱紐血流使腱紐間相對缺血，肌腱損傷常使腱紐和局部血管損傷，使整段肌腱缺血，甚至壞死，肌腱粘連嚴重， 阻礙肌腱的滑動。早期保護下的被動活動可促進肌腱癒合，減少粘連，改善功能，肌腱修復術後第3天開始保護下輕度被動活動。5-14d後結締組織增生，局部循環增加、腫脹 、不能耐受較大張力，可在保護下中等量被動活動。
肌腱損傷多為開放性，以切割傷為多見，常合併神經傷或骨折等;也可發生閉合性撕裂。肌腱斷裂後，相應的關 節失去活動功能。指深屈肌腱斷裂後遠側指間關節不能屈曲，如深淺肌腱同時斷裂，則遠近指間關節均不能屈曲。伸肌腱不同部位的斷裂，使相應的關節不能伸展，並可出現畸形。有時肌腱不完全斷裂，關節雖仍能活動，但抗阻力試驗無力和疼痛。對12h以內的傷口，如傷口較整齊，污染不重，肌腱缺損很小，只要條件允許都應爭取早期縫合肌腱 。
修復原則
1、注意防止感染。如為咬傷，不可一期修復肌腱。
2、掌握修復肌腱的時機，二期修復時指關節應具有滿意的被動活動度。
3、操作時儘量減少創傷，吻合處對合準確，減少肌腱粗糙面裸露。
4、選用刺激小而堅韌的縫合材料，及適當的縫合方法。肌腱斷裂縫合後，近側肌肉回縮力大，應予克服，需用外固定，2周內絕對避免強力自動收縮。
5、肌腱周圍需有良好的滑動組織，不可置於瘢痕組織中或貼於骨面。
6 、在指骨和掌指關節凹面，如有滑車或橫韌帶破壞，作二期處理。
7、肌腱應有良好的皮膚覆蓋，不可行游離植皮。
8、術後活動至關重要，近年來早期被動活動正受到重視，但相應實驗研究工作尚少。提倡在保護下儘早開始輕柔活動;過遲活動易發生粘連。術後第1周作輕度被動手指活動，第2周作中度被動活動，第3周作較大被動活動及輕度主動活動，滿3周作大幅度被動和中等量主動活動。滿4周去除外固定，積極進行主被動活動。
9、肌腱移植術:開放性損傷不作肌腱移植，如有肌腱缺損，應在傷愈1月後進行移植。如傷口有感染，應在感染治癒炎症完全消退，關節被動活動正常時，作肌腱移植手術。一般在傷癒合2-3個月進行。