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肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一組主要以編碼心肌肌節蛋白基因突變導致的以心室肌肥厚為突出特徵的原發心肌病;其表現型和基因型異質性突出、且是遺傳基礎最為明確的心血管疾病。[1]
目錄
疾病簡介
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一組主要以編碼心肌肌節蛋白基因突變導致的以心室肌肥厚為突出特徵的原發心肌病。其表現型和基因型異質性突出、且是遺傳基礎最為明確的心血管疾病。
HCM患者可見於不同地域和不同種族，男女患病概率相近，而且可發生於生命周期的任何階段。幾個以超聲為基礎的流行病學調查對象主要為成年人，美國人群發生率大約0.17%～0.19%，日本0.17%
根據我國0.16%的發生率保守地估計有200萬表型HCM患者，加之基因攜帶者，我國可能是世界上HCM最多國家之一。根據我們收集的病例分析，患者的年齡分布以青壯年為主體，老年比例高於普通人群（圖1）。
疾病表現
HCM患者臨床表現和過程差異很大，現有的資料大多源於因症狀就診的患者，因而，並非HCM整體實際狀況的反映。實際上，多數HCM患者有相對「正常」的生命周期，但也確有部分患者發生HCM相關的心性
猝死（SCD）等不良事件，且常常是一些患者的首發症狀。體能相關的競技性運動員或青少年發生SCD常常是人們討論的話題，HCM便是最常見的病因。大多數就診的患者是由於各種症狀明顯地影響了日常生活、工作。心功能下降是HCM最常見的就診原因，主要表現為呼吸困難、乏力、陣發性夜間呼吸困難等。按NYHA分級，大多數患者就診時心功能在Ⅱ/Ⅲ級，也有不足1/3的患者就診時心功能Ⅰ級，胸痛或暈厥是這部分患者就診的主要原因。不到10%的患者是體檢意外發現或家族成員診斷HCM接受檢查而得到確診 。[2]
疾病診斷
包含兩方面的內容：臨床診斷和基因診斷。
臨床診斷
內容通常包括病史、體格檢查、影像學、心電圖等內容。需要排除能夠導致心肌肥厚的系統性疾病史，如高血壓、瓣膜病、大動脈狹窄等疾病。家族史是病史詢問中的重要內容，有本病家族史及家族成員猝死史者，應當積極建議其他家族成員進行相應的檢查和評價。心前區的雜音通常也是重要的診斷線索。[3]
超聲心動圖是最為簡便而常用的影像診斷手段，能使絕大多數表型HCM患者得到診斷，少數情況下需要輔助磁共振成像。
HCM患者會有各種形式的異常心電圖變化，發生率在75%～95%以上。我們704例HCM患者心電圖大致正常者僅為3.7%，主要為特發的主動脈瓣下肌性狹窄者。HCM患者心電圖異常可發生在心臟表型表達前，尤其是家族史確切者應密切隨訪。
家族性預激、傳導阻滯和房顫伴有心室肌肥厚者，伴/不伴肌酶增高者，應當注意非肌節性HCM，如糖原儲積症、系統性骨骼肌病累及心臟及線粒體疾病等，尤其是年少患者。而心電圖低電壓，伴有心肌肥厚影像證據則提示心臟澱粉樣變的可能。在HCM診斷不確切或存在鑑別診斷疑問時，活檢，包括心內膜活檢是必要的。
基因診斷
準確率99.9%以上，在一些發達國家已成為商業行為。在我國商業性的HCM基因測序也開始起步。基因篩查同時也有助於表型發生之前得到診斷，有助於優生優育，並能為鑑別其他原因導致的心肌肥厚提供至關重要的信息，同時基因型-臨床表型關係的研究有助優化治療手段和估測預後以及臨床防治策略的制定。儘管如此，仍有至少1/3以上的表型HCM仍不能明確致病基因。
發病因素
評價發生SCD可能的風險，如果個體存在SCD風險，應討論ICD植入的風險與受益，而此類患者大多需要植入ICD；
SCD是HCM患者最常見的HCM相關死亡形式，室顫是最主要原因，嚴重的心動過緩、停搏，尤其是在應用藥物維持竇性心律或緩解症狀的情況下，也是不容忽視的因素。對SCD風險的描述現階段還不完全，沒有單一的參數或試驗用於危險分層。對個體而言，預測HCM患者發生SCD是比較困難的事情。[4]
目前大家比較認同的SCD發生主要風險因素包括：
- 心臟驟停史或持續室速；
- HCM相關早逝家族成員，尤其是SCD；
- 暈厥/近暈厥，特別是勞累或反覆發作，而非神經血管性暈厥；
- 多源或反覆發生的非持續性室速；
- 運動性低血壓，尤其是<50歲者；
- 室壁極度肥厚者≥30mm，尤其是青少年。
次要風險因素包括惡性突變和比較高的壓差、冠狀動脈肌橋等。
臨床表現
症狀的評價和治療，對象是大多數的HCM患者，也是HCM臨床主要內容；
症狀限制性耐量下降是HCM患者最常見的症狀，也是HCM最基本病理過程的反映——舒張功能的異常。僅有不足5%的HCM患者最終發展到整體收縮功能的下降，往往伴有心腔的擴大——提示HCM的終末階段。其他主要症狀還包括胸痛、暈厥等。
疾病治療
藥物治療
絕大多數HCM患者表現為射血分數正常或偏高些，但舒張功能評價參數異常幾乎見於所有明顯心臟表型的患者。舒張過程包含兩個過程，即主動舒張和被動的充盈過程。主動舒張過程發生在等容期，是個耗能過程，與心肌的本身特性密切相關，並依賴於鈣的耦合效應，這些明顯地受到藥物等干預的影響。被動充盈發生在充盈和房縮期，影響因素較多，主要包括心室壁彈性（厚度）、細胞的紊亂排列和間質的增生。目前的藥物治療主要是依據專家意見和經驗，還缺少循證基礎。一些藥物，如β-阻滯劑、verpamil和diltiazem有助於改善等容舒張特性。大多數的患者經過藥物治療症狀能夠得到有效的控制和改善。
已有充分的資料顯示HCM患者的心功能狀態與患者是否存在左心室內梗阻密切相關，減輕、消除梗阻能使患者的臨床症狀得到改善。因而，減輕、消除梗阻是症狀性肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者治療的主要內容。當然，藥物治療仍是首選，β-腎上腺素能阻滯劑、維拉帕米最為常用，尤其是前者，但沒有證據顯示兩者並用效果會得到加強。還有就是Ⅰ類抗心律失常藥物丙比胺，並非用於抗心律失常，而是選其負性肌力特性，但此藥物在國內沒有經驗。β-阻滯劑尤其適合於潛在梗阻者。
大部分HOCM患者接受充分的藥物治療能夠得到改善並得到相當時期內的維持，但部分患者不耐受藥物治療或效果不佳（我們通常是3個月的觀察期）時應當考慮非藥物治療手段的應用，主要包括起搏器植入、化學消融和外科的方法。外科治療效果通常最為前兩種方法的評價的參照。肌切除或加二尖瓣成形術為標準術式，不典型梗阻肌切除範圍需要比典型梗阻者要大些，使流出血液方向得到更正。有限的資料已經顯示肌切除治療能夠改善患者的遠期預後，但這只限於有經驗的外科中心。遺憾的是國內還缺乏這種經驗。
非藥物治療
經間隔支動脈化學消融術具有創傷相對小、恢復快等特點，適宜的病例治療效果可與外科媲美，其應用速度遠遠超過外科，不足十年的時間接受此項治療的患者超過外科過去50年的總和。但其遠期安全性
還有待觀察。化學消融的原理是造成梗阻區域心肌的壞死，使其喪失收縮功能、流出道的重構，拓寬流出道面積，達到減輕、消除梗阻的作用。人們曾對起搏器植入治療HOCM給予了很高的期望，並投入了很高的熱情，在過去的幾十年時間裡曾是HOCM非藥物治療的主要手段。但控制實驗的結果並非理想。具有一定臨床特徵和形態學特點的可能能夠從右心室起搏受益。
併發症
併發症的防治，包括房顫及其導致的後果（症狀的加重及栓塞性事件），以及內膜炎的治療和預防；
心房纖顫（房顫）是肥厚型心肌病（HCM）最常見的持續性心律失常，也是HCM患者症狀惡化的最主要原因。HCM患者，由於左心室肥厚導致舒張早期左心室的舒張與順應性減低，左心房的被動排空功能受抑，因此左心室灌注會更多地依賴心房主動收縮。因此，在伴有舒張功能不全的HCM患者，心房主動收縮的功能是超過正常的。研究顯示，在HCM患者，心房主動收縮對於左心室灌注的貢獻是正常人的2倍。許多臨床因素與HCM患者發生房顫相關，目前認為，肯定相關的預測因素有年齡，左心房內徑與P波時程。①左心房內徑：在眾多因素中，左心房內徑對房顫發生的預測價值最大。
報道的HCM 房顫發生率為10%~28%。近來一項對兩家機構480例HCM患者長達9年的隨訪研究結果顯示，房顫發生率為22%，年增2%，因此，HCM患者發生房顫的可能是正常人的4~6倍。本中心對612例HCM患者的註冊研究結果顯示，住院患者房顫的發生率為15.4%。大約1/3患者能夠對房顫比較好的耐受，因而並不作為SCD的確定因素；另一方面房顫導致的栓塞致死致殘和進行性心衰加重。有時陣發性房顫會導致心功能急性失代償，需要緊急處置，包括藥物和電復律。胺碘酮是預防陣發性房顫復發最有效的藥物，抗凝治療有助於減少房顫患者的栓塞性事件發生。目前還沒有不同治療方法對房顫影響的更多資料供參考，預防、減少房顫的發生是臨床治療的重要內容。
注意事項
生活指導以及一級血緣親屬的篩查和遺傳諮詢內容。
編碼肌節蛋白基因突變導致的家族性HCM呈常染色體顯性遺傳，子代患病概率1/2，男女幾率相近。基因突變在疾病外顯中起到重要的作用，同時其他因素在表型表達中也可能產生影響，因而，致病基因攜帶者外顯時間和形式可能存在差異。這種基因型和臨床表型關係的研究在我國還非常有限，這對臨床策略的制定和有效地利用有限的醫療資源具有重要的意義。同時，對優生優育提高人口素質具有重要意義。任何HCM患者均應定期接受臨床評價，內容包括了主觀症狀的描述與客觀檢查關係，SCD風險以及生活指導等內容。
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