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| 視神經 | |
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視神經，由特殊軀體感覺纖維組成，傳導視覺衝動。由視網膜節細胞的軸突在視神經盤處會聚，再穿過鞏膜而構成視神經。視神經在眶內行向後內，穿視神經管入顱窩，連於視交叉，再經視柬連於間腦。由於視神經是胚胎髮生時間腦向外突出形成視器過程中的一部分，故視神經外面包有由三層腦膜延續而來的三層被膜，腦蛛網膜下腔也隨之延續到視神經周圍。所以顱內壓增高時，常出現視神經盤水腫。[1]
基本簡介
視神經（opticnerve）由特殊軀體感覺纖維組成，傳導視覺衝動。由視網膜節細胞的軸突在視神經盤處會聚，再穿過鞏膜而構成視神經。視神經在眶內行向後內，穿視神經管入顱窩，連於視交叉，再經視柬連於間腦。由於視神經是胚胎髮生時間腦向外突出形成視器過程中的一部分，故視神經外面包有由三層腦膜延續而來的三層被膜，腦蛛網膜下腔也隨之延續到視神經周圍。所以顱內壓增高時，常出現視神經盤水腫。
基本構成
視神經是中樞神經系統的一部分。視網膜所得到的視覺信息，經視神經傳送到大腦。視神經是指從視盤起，至視交叉前角止的這段神經，全長約42~47mm。分為四部分：眼內段，長1mm；眶內段，長25~30mm；管內段，長4~10mm；顱內段，長10mm。[2]
視神經為特殊軀體感覺神經，傳導視覺衝動，其纖維始於視網膜的節細胞。節細胞的軸突於視網膜後部匯成視神經盤後穿過鞏膜，構成視神經。視神經於眶內行向後內，經視神經管入顱中窩，連於視交叉，再經視束止於外側膝狀體，傳導視覺衝動。視神經外面包有三層被膜，分別與相應的三層腦膜相延續。因此蛛網膜下隙也隨之延伸到視神經周圍，故在顱內壓增高時，常出現視神經盤（視神經乳頭）水腫等症。
由視網膜神經節細胞的軸突匯集而成。從視盤開始後穿過脈絡膜及鞏膜篩板出眼球，經視神經管進入顱內至視交叉前角止。全長約42～47mm .可分為球內段、眶內段、管內段和顱內段四部分。
（一）球內段：由視盤起到鞏膜脈絡膜管為止，包括視盤和篩板部分，長約1mm 是整個視路中唯一可用肉眼看到的部份。神經纖維無髓鞘，但穿過篩板以後則有髓鞘。由於視神經纖維通過篩板時高度擁擠，臨床上容易出現盤淤血、水腫。
（二）眶內段：系從眼球至視神經管的眶口部分。全長約25～35mm，在眶內呈「S」狀彎曲，以保證眼球轉動自如不受牽制。
（三）管內段：為通過骨性視神經管部分。長約6mm。本段視神經與蝶竇、後組篩竇等毗鄰，關係密切。由於處於骨管緊密圍繞之中，當頭部外傷、骨折等可導致此段視神經嚴重損傷，稱為管內段視神經損傷。
（四）顱內段：此段指顱腔入口到視交叉部份，長約10mm。兩側視神經越向後，越向中央接近，最後進入視交叉前部的左右兩側角。
視神經的外面有神經鞘膜包裹，是由三層腦膜（硬腦膜、蛛網膜、軟腦膜）延續而來。硬腦膜下與蛛網膜下間隙前端是盲端，止於眼球後面，鞘膜間隙與大腦同名間隙相同，其中充有腦脊液。臨床上顱內壓增高時常可引起視盤水腫，而眶深部感染也能累及視神經周圍的間隙而擴散到顱內。
視神經的血液供應：眼內段，視盤表面的神經纖維層，由視網膜中央動脈來的毛細血管供應，而視盤篩板及篩板前的血供，則由來自睫狀後動脈的分支供應。二者之間有溝通。Zinn-Haller環，為視盤周圍鞏膜內睫狀後動脈小分支吻合所成。眶內、管內、顱內段則由視神經中的動脈及顱內動脈、軟腦膜血管供應。
臨床表現
1、視力障礙為最常見最主要的臨床表現，初期常有眶後部疼痛與脹感、視物模糊，繼之症狀加重，表現視力明顯降低或喪失。
2、視野缺損可分為兩種：
a、雙顳側偏盲：如為腫瘤壓迫所致兩側神經傳導至鼻側視網膜視覺的纖維受累時，不能接受雙側光刺激而出現雙顳側偏盲。腫瘤逐漸長大時，因一側受壓重而失去視覺功能則一側全盲，另一側為顳側偏盲，最後兩側均呈全盲。
b、同向偏盲：視束或外側膝狀體以後通路的損害，可產生一側鼻側與另一側顳側視野缺損，稱為同向偏盲。視束與中樞出現的偏盲不同，前者伴有對光反射消失，後者光反射存在；前者偏盲完整，而後者多不完整呈象限性偏盲；前者患者主觀感覺症狀較後者顯著，後者多無自覺症狀；後者視野中心視力保存在，呈黃斑迴避現象。
鑑別診斷
視力減退或喪失
（一）顱腦損傷（craniocerebralinjury）當顱底骨折經過蝶骨骨突或骨折片損傷頸內動脈時，可產生頸內動脈—海綿竇瘺，表現為頭部或眶部連續性雜音，搏動性眼球突出，眼球運動受限和視力進行性減退等。根據有明確的外傷史，X光片有顱底骨折及腦血管造影檢查臨床診斷不難。
（二）視神經脊髓炎（opticnearomyelitis）病前幾天至兩星期可有上呼吸道感染史。可首先從眼症狀或脊髓症狀開始，亦可兩者同時發生，通常一眼首先受累，幾小時至幾星期後，另一眼亦發病。視力減退一般發展很快，有中心暗點，偶而發展為幾乎完全失明。眼的病變可以是視神經乳頭炎或球後視神經炎。如系前者即將出現視乳頭水腫，如系後者則視乳頭正常。脊髓炎症狀出現在眼部症狀之後，首先症狀多為背痛或肩痛，放射至上臂或胸部。隨即出現下肢和腹部感覺異常，進行性下肢無力和尿瀦留。最初雖然腱反射減弱，但跖反射仍為雙側伸性。感覺喪失異常上或至中胸段。周圍血白細胞增多，血沉輕度增快。
（三）多發性硬化（multiplesclerosis）多在20～40歲之間發病，臨床表現形式多種多樣，可以視力減退為首發，表現為單眼（有時雙眼）視力減退。眼底檢查可見視神經乳頭炎改變。小腦征、錐體束征和後索功能損害都常見。深反射亢進、淺反射消失以及跖反射伸性。共濟失調、構間障礙和意向性震顫三者同時出現時，即構成所謂夏科（charcot）三聯征。本病病程典型者的緩解與復發交替發生。誘發電位、CT或MRI可發現一些尚無臨床表現的脫髓鞘病灶，腦脊液免疫球蛋白增高，蛋白質定量正常上限或稍高。
（四）視神經炎（opticneuritis）可分為視乳頭炎與球後視神經炎兩種。主要表現急速視力減退或失明，眼球疼痛，視野中出現中心暗點，生理盲點擴大，瞳孔擴大，直接光反應消失，交感光反應存在，多為單側。視乳頭炎具有視乳頭改變，其邊緣不清、色紅、靜脈充盈或紆曲，可有小片出血，視乳頭高起顯著。視乳頭炎極似視乳頭水腫，前者具有早期迅速視力減退、畏光、眼球疼痛、中心暗點及視乳頭高起小於屈光度等特點，易與後者相鑑別。球後視神經炎與視乳頭炎相似，但無視乳頭改變。
（五）視神經萎縮（opticatrophy）分為原發性與繼發性兩種。主要症狀為視力減退，視乳頭顏色變蒼白與瞳孔對光反射消失。原發性視神經萎縮為視神經、視交叉或視束因腫瘤、炎症、損傷、中毒、血管疾病等原因而阻斷視覺傳導所致。繼發性視神經萎縮為視乳頭水腫，視乳頭炎與球後視神經炎造成。
（六）急性缺血性視神經病（acuteischemicopticnearitis）是指視神經梗塞所致的視力喪失，起病突然，視力減退常立即達到高峰。視力減退的程度決定於梗塞的分布。眼底檢查可有視乳頭水腫和視乳頭周圍線狀出血。常繼發於紅細胞增多症、偏頭痛、胃腸道大出血後，腦動脈炎及糖尿病，更多的是高血壓和動脈硬化。根據原發疾病及急劇視力減退臨床診斷較易。
（七）慢性酒精中毒（chronicalcoholism）視力減退呈亞急性，同時伴有酒精中毒症狀，如言語不清，行走不穩及共濟運動障礙，嚴重時可出現酒精中毒性精神障礙。
（八）顱內腫瘤（見視野缺損）
視野缺損
(一)雙顳側偏盲
1、腦垂體瘤(pituitaryadenoma)早期垂體瘤常無視力視野障礙。如腫瘤長大，向上伸展壓迫視交叉，則出現視野缺損，外上象限首先受影響，紅視野最先表現出來。此時病人在路上行走時易碰撞路邊行人或障礙物。以後病變增大、壓迫較重，則白視野也受影響，漸至雙顳側偏盲。如果未及時治療，視野缺損可再擴大，並且視力也有減退，以致全盲。垂體瘤除有視力視野改變外，最常見的為內分泌症狀，如生長激素細胞發生腺瘤，臨床表現為肢端肥大症，如果發生在青春期以前，可呈現巨人症。如催乳素細胞發生腺瘤，在女病人可出現閉經、泌乳、不育等。垂體瘤病人X光片多有蝶鞍擴大、鞍底破壞、頭顱CT、MRI可見腫瘤生長，內分泌檢查各種激素增高。
2、顱咽管瘤(craniopharyngioma)主要表現為兒童期生長發育遲緩、顱內壓增高。當壓迫視神經時出現視力視野障礙。由於腫瘤生長方向常不規律，壓迫兩側視神經程度不同，故兩側視力減退程度多不相同。視野改變亦不一致，約半數表現為雙顳側偏盲，早期腫瘤向上壓迫視交叉可表現為雙顳上象限盲。腫瘤發生於鞍上向下壓迫者可表現為雙顳下象限盲。腫瘤偏一側者可表現為單眼顳側偏盲。顱骨平片有顱內鈣化及CT、MRI檢查和內分泌功能測定，臨床多能明確診斷。
3、鞍結節腦膜瘤(tuberdeofsellaearachnoidfibroblastoma)臨床表現以視力減退與頭痛症狀比較常見。視力障礙呈慢性進展。最先出現一側視力下降或兩側不對稱性的視力下降，同時出現一側或兩顳側視野缺損，之後發展為雙顳側偏盲，最後可致失明。眼底有原發性視神經萎縮的徵象。晚期病例引起顱內壓增高症狀。CT掃描，鞍結節腦膜瘤的典型徵象是在鞍上區顯示造影劑增強的團塊影像。密度均勻一致。
(二)同向偏盲視束及視放射的損害可引起兩眼對側視野的同向偏盲。多見於內囊區的梗塞及出血出現對側同向偏盲、偏身感覺障礙和顳葉、頂葉腫瘤向內側壓迫視束及視放射而引起對側同向偏盲。上述疾病多能根據臨床表現及頭顱CT檢查明確診斷。
病變介紹
簡介
視神經病變主要包括視神經炎、視神經萎縮[1]、缺血性視盤病變、視乳頭水腫等疾病。在臨床上比較多見，也比較難治，病因比較複雜。雖然是眼底視神經的病變，但是與整個機體的關係較為密切。許多眼底病變是在全身病變的基礎上發展而來的。《內經》云：「五臟六腑的精氣皆上注於目而為精。」眼之所以能視，是臟腑精氣灌輸的結果，所以眼睛不但要依靠臟腑精氣的灌注，而且有賴於經絡與機體整體發生聯繫。在人體十二經脈和奇經八脈中，就有13條分別以眼區為經過和起合地點的。所以臟腑經絡的失調，是眼底及視神經病變的主要元素。這類疾病無法用手術治療，現代醫學也沒有特效的方法。以內治為主要手段的中醫療法，有廣泛的適應性，特別是以辨證論治為主要特點的治療方法，有它很大的優越性。
人的機體是一個複雜的運動體，無論在生理或病理上都存在着許多的運動形式，中醫的「異病同治」和「同病異治」就是以病理的運動形式為依據的。凡不同組織，不同器官的病變，只要病理運動形式相同，就可以採用相同的方法治療，反之就必須採用不同的治療方法。由於視神經與視網膜是高級神經組織，是大腦向外延伸的一部分，最容易發生營養障礙，引起細胞組織發生壞死和退化的病理改變。在治療這些疾病時，西醫多用抗生素、激素、維生素、血管擴張劑，但有許多患者療效不佳或者反覆發作，中醫藥是以扶正與祛邪為根本治則，達到標本兼治的效果。
臨床表現
1、視力障礙為最常見最主要的臨床表現，初期常有眶後部疼痛與脹感、視物模糊，繼之症狀加重，表現視力明顯降低或喪失。視神經2、視野缺損可分為兩種：
a、雙顳側偏盲：如為腫瘤壓迫所致兩側神經傳導至鼻側視網膜視覺的纖維受累時，不能接受雙側光刺激而出現雙顳側偏盲。腫瘤逐漸長大時，因一側受壓重而失去視覺功能則一側全盲，另一側為顳側偏盲，最後兩側均呈全盲。
b、同向偏盲：視束或外側膝狀體以後通路的損害，可產生一側鼻側與另一側顳側視野缺損，稱為同向偏盲。視束與中樞出現的偏盲不同，前者伴有對光反射消失，後者光反射存在；前者偏盲完整，而後者多不完整呈象限性偏盲；前者患者主觀感覺症狀較後者顯著，後者多無自覺症狀；後者視野中心視力保存在，呈黃斑迴避現象。
鑑別診斷
一、視力減退或喪失
（一）顱腦損傷（craniocerebralinjury）當顱底骨折經過蝶骨骨突或骨折片損傷頸內動脈時，可產生頸內動脈—海綿竇瘺，表現為頭部或眶部連續性雜音，搏動性眼球突出，眼球運動受限和視力進行性減退等。根據有明確的外傷史，X光片有顱底骨折及腦血管造影檢查臨床診斷不難。視神經損害顱腦損傷（二）視神經脊髓炎（opticnearomyelitis）病前幾天至兩星期可有上呼吸道感染史。可首先從眼症狀或脊髓症狀開始，亦可兩者同時發生，通常一眼首先受累，幾小時至幾星期後，另一眼亦發病。視力減退一般發展很快，有中心暗點，偶而發展為幾乎完全失明。眼的病變可以是視神經乳頭炎或球後視神經炎。如系前者即將出現視乳頭水腫，如系後者則視乳頭正常。脊髓炎症狀出現在眼部症狀之後，首先症狀多為背痛或肩痛，放射至上臂或胸部。隨即出現下肢和腹部感覺異常，進行性下肢無力和尿瀦留。最初雖然腱反射減弱，但跖反射仍為雙側伸性。感覺喪失異常上或至中胸段。周圍血白細胞增多，血沉輕度增快。
（三）多發性硬化（multiplesclerosis）多在20～40歲之間發病，臨床表現形式多種多樣，可以視力減退為首發，表現為單眼（有時雙眼）視力減退。眼底檢查可見視神經乳頭炎改變。小腦征、錐體束征和後索功能損害都常見。深反射亢進、淺反射消失以及跖反射伸性。共濟失調、構間障礙和意向性震顫三者同時出現時，即構成所謂夏科（charcot）三聯征。本病病程典型者的緩解與復發交替發生。誘發電位、CT或MRI可發現一些尚無臨床表現的脫髓鞘病灶，腦脊液免疫球蛋白增高，蛋白質定量正常上限或稍高。
（四）視神經炎（opticneuritis）可分為視乳頭炎與球後視神經炎兩種。主要表現急速視力減退或失明，眼球疼痛，視野中出現中心暗點，生理盲點擴大，瞳孔擴大，直接光反應消失，交感光反應存在，多為單側。視乳頭炎具有視乳頭改變，其邊緣不清、色紅、靜脈充盈或紆曲，可有小片出血，視乳頭高起顯著。視乳頭炎極似視乳頭水腫，前者具有早期迅速視力減退、畏光、眼球疼痛、中心暗點及視乳頭高起小於屈光度等特點，易與後者相鑑別。球後視神經炎與視乳頭炎相似，但無視乳頭改變。
（五）視神經萎縮（opticatrophy）分為原發性與繼發性兩種。主要症狀為視力減退，視乳頭顏色變蒼白與瞳孔對光反射消失。原發性視神經萎縮為視神經、視交叉或視束因腫瘤、炎症、損傷、中毒、血管疾病等原因而阻斷視覺傳導所致。繼發性視神經萎縮為視乳頭水腫，視乳頭炎與球後視神經炎造成。
（六）急性缺血性視神經病（acuteischemicopticnearitis）是指視神經梗塞所致的視力喪失，起病突然，視力減退常立即達到高峰。視力減退的程度決定於梗塞的分布。眼底檢查可有視乳頭水腫和視乳頭周圍線狀出血。常繼發於紅細胞增多症、偏頭痛、胃腸道大出血後，腦動脈炎及糖尿病，更多的是高血壓和動脈硬化。根據原發疾病及急劇視力減退臨床診斷較易。
（七）慢性酒精中毒（chronicalcoholism）視力減退呈亞急性，同時伴有酒精中毒症狀，如言語不清，行走不穩及共濟運動障礙，嚴重時可出現酒精中毒性精神障礙。
（八）顱內腫瘤（見視野缺損）
二、視野缺損
(一)雙顳側偏盲
1、腦垂體瘤(pituitaryadenoma)早期垂體瘤常無視力視野障礙。如腫瘤長大，向上伸展壓迫視交叉，則出現視野缺損，外上象限首先受影響，紅視野最先表現出來。此時病人在路上行走時易碰撞路邊行人或障礙物。以後病變增大、壓迫較重，則白視野也受影響，漸至雙顳側偏盲。如果未及時治療，視野缺損可再擴大，並且視力也有減退，以致全盲。垂體瘤除有視力視野改變外，最常見的為內分泌症狀，如生長激素細胞發生腺瘤，臨床表現為肢端肥大症，如果發生在青春期以前，可呈現巨人症。如催乳素細胞發生腺瘤，在女病人可出現閉經、泌乳、不育等。
垂體瘤病人X光片多有蝶鞍擴大、鞍底破壞、頭顱CT、MRI可見腫瘤生長，內分泌檢查各種激素增高。視神經2、顱咽管瘤(craniopharyngioma)主要表現為兒童期生長發育遲緩、顱內壓增高。當壓迫視神經時出現視力視野障礙。由於腫瘤生長方向常不規律，壓迫兩側視神經程度不同，故兩側視力減退程度多不相同。視野改變亦不一致，約半數表現為雙顳側偏盲，早期腫瘤向上壓迫視交叉可表現為雙顳上象限盲。腫瘤發生於鞍上向下壓迫者可表現為雙顳下象限盲。腫瘤偏一側者可表現為單眼顳側偏盲。顱骨平片有顱內鈣化及CT、MRI檢查和內分泌功能測定，臨床多能明確診斷。
3、鞍結節腦膜瘤(tuberdeofsellaearachnoidfibroblastoma)臨床表現以視力減退與頭痛症狀比較常見。視力障礙呈慢性進展。最先出現一側視力下降或兩側不對稱性的視力下降，同時出現一側或兩顳側視野缺損，之後發展為雙顳側偏盲，最後可致失明。眼底有原發性視神經萎縮的徵象。晚期病例引起顱內壓增高症狀。CT掃描，鞍結節腦膜瘤的典型徵象是在鞍上區顯示造影劑增強的團塊影像。密度均勻一致。
(二)同向偏盲
視束及視放射的損害可引起兩眼對側視野的同向偏盲。多見於內囊區的梗塞及出血出現對側同向偏盲、偏身感覺障礙和顳葉、頂葉腫瘤向內側壓迫視束及視放射而引起對側同向偏盲。上述疾病多能根據臨床表現及頭顱CT檢查明確診斷。