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低钠血症是指血钠低于135mmol/L，血钠正常值为142mmol/L（135～145mmol/L）。低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，钠与水二者是紧密联系相互依赖的。血钠浓度降低，一般情况下血浆的渗透压也降低，故低钠血症又称低钠性低渗综合征。[1]
目录
症状起因
失钠性低钠血症
- 失钠伴有失水，但通过水分的摄入或机体的代偿，使失盐大于失水，因此失钠性低钠血症属于低渗性，包括低渗性脱水即低钠血症伴有细胞外液容量减少。
- 常见于呕吐、腹泻、胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失，大量出汗，严重烧伤大量渗液，抽放胸水、腹水，肾功能障碍，肾上腺皮质功能减退，ADH分泌异常综合征，糖尿病酸中毒，利尿剂的大量应用等。
稀释性低钠血症
- 指体内水分潴留过多，总体水量过多，体内钠的总量不变或稍有增加，由于血液稀释而表现低钠血症，此亦属低渗性。
- 常见于精神性烦渴，患者大量饮水，肾脏来不及或不能全部排出；脑部的疾病、恶性肿瘤、肺部的病变以及手术、创伤等应激刺激，使ADH分泌异常增多；以及甲状腺功能减退等。稀释性低钠血症患者血容量可略有增加，所以尿钠多不降低，常>20mmol/L血浆渗透压可由正常的285mmol/L降至240mmol/L左右，血清钠常在130～140mmol/L或更低。[2]
低血钠性钠总量增高
- 此原发因素是钠潴留，而水潴留>钠潴留，并导致血钠降低，又称膨胀性低钠血症。
- 常见于充血性心力衰竭，肝硬化失偿期，肾病综合征和急性、慢性肾衰竭。此种低钠血症多为渐进性，常可在一定的低渗状态下维持新的平衡。患者常合并低血钾，低蛋白血症，尿量不多，尿钠常<20mmol/L，尿钾高，尿相对密度高。
无症状性低钠血症
- 主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核、晚期肿瘤、恶病质、营养不良等，此机理不太清楚，故有人称其为特发性低钠血症。
- 无症状性低钠血症的命名欠妥，因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例，亦无症状表现。
假性低钠血症
高脂血症、高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖、甘露醇存在时，使血钠浓度降低，此称假性低钠血症。一般情况下血清总脂达60g/L或血清总蛋白达140g/L时，血钠浓度下降约5%。
脑性盐耗损综合征
由下视丘或脑干损伤引起，导致肾脏的神经调节发生障碍，远端肾小管出现渗透性利尿，排出的尿中钠、氯、钾含量增高，而血液中降低。[3]
常见疾病
重度肺结核、晚期肿瘤、恶病质、营养不良、高脂血症、高蛋白血症等。
诊断
详细询问病史
- 了解患者的水、钠摄入与排出情况，如有无呕吐、腹泻、肠瘘及引流，水分的摄入与盐的补充情况。
- 患者有无心、肝、肾脏疾患，肺癌，脑外伤、脑肿瘤、脑部炎症，应激刺激或糖尿病的病史。
- 了解利尿剂的使用，以及服用氯磺丙脲、长春新碱、卡马西平等情况。
鉴别诊断
胃肠道疾病
呕吐、腹泻、肠道引流，大量消化液的丢失，是临床上低钠血症常见的病因。应注意鉴别胃肠道疾病有无并发低钠血症。
急性和慢性肾障碍
不论急性或慢性肾衰竭都可致肾脏浓缩和稀释功能障碍，使水、钠代谢发生紊乱，可根据病史、尿钠及尿常规的检查，肾功能测定予以鉴别。
肾小管酸中毒
特发性低钠血症
常伴发各种慢性病的结核病、癌、营养不良、年老体衰。血钠降低程度较轻，肾脏浓缩和稀释功能正常，但限制水的摄入不能纠正低钠血症。此外还应与精神性烦渴，糖尿病酮症，甲状腺功能减退，Addision病及抗利尿激素分泌失常综合征相区别，它们也同样可以引起低钠血症。[4]
检查
体格检查
- 低钠血症轻者可无明显症征表现，或只表现疲乏无力、厌食、恶心、嗜睡，重者可出现神志不清、谵妄、喷射性呕吐、惊厥、昏迷。
- 体格检查应注意体重和皮肤的改变，如皮肤的弹性、 水肿或脱水的各种症征。
- 如出现心率、颈静脉充盈度和血压的变化，提示已有循环功能的障碍，说明病情已发展到严重阶段。
实验室检查
- 血清钠浓度<135mmol/L者为低钠血症。最好多次测定以排除实验误差并进行追踪观察。
- 血液的检查还应包括血清钾、氯化物、血糖、血浆蛋白、肌酐、尿素氮等。
- 还应做红细胞计数、血红蛋白测定及血细胞压积，提示血液稀释及血容量的变化。
- 低钠血症常伴有低渗，血浆渗透压<275mmol/L尿钠测定有助于鉴别肾性和肾外性失钠，前者尿钠常>20mmol/L，后者尿钠常<20mmol/L。
- 尿常规检查有助于了解肾脏是否有病变，对尿量多而尿相对密度高者必须检查尿糖和酮体。对疑有肾小管酸中毒的患者应做氯化胺负荷试验。
治疗
治疗措施
- 去除病因。
- 纠正低钠血症。
- 对症处理。
- 治疗合并症。
临床表现
- 血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；钠在125～130mmol/L时，也只有胃肠道症状，主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。
- 脑细胞水肿表现为抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。
- 血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。
日常护理
- 按医嘱增加排出量。
- 按医嘱限制摄入量。
- 按医嘱给予利尿治疗。
- 观察低钠血症的症状和体征：发冷、出汗、眼窝凹陷、心动过速、脉细弱、体重减轻、腹部痉挛、腹泻、少尿或无尿、头痛、谵妄、疲乏、休克等。
- 维持进出量平衡。
- 采取安全措施。
- 把床放至最低位置。
- 升高床边护栏。
- 注意低钾血症的症状和体征。
- 注意代谢性碱中毒的症状和体征。
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