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低钠血症是指血钠低于135mmol/L,血钠正常值为142mmol/L(135~145mmol/L)。低钠血症是临床上常见的电解质紊乱,钠与水二者是紧密联系相互依赖的。血钠浓度降低,一般情况下血浆的渗透压也降低,故低钠血症又称低钠性低渗综合征。[1]

症状起因

失钠性低钠血症

  1. 失钠伴有失水,但通过水分的摄入或机体的代偿,使失盐大于失水,因此失钠性低钠血症属于低渗性,包括低渗性脱水即低钠血症伴有细胞外液容量减少。
  2. 常见于呕吐、腹泻、胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失,大量出汗,严重烧伤大量渗液,抽放胸水腹水,肾功能障碍,肾上腺皮质功能减退,ADH分泌异常综合征,糖尿病酸中毒,利尿剂的大量应用等。

稀释性低钠血症

  1. 指体内水分潴留过多,总体水量过多,体内钠的总量不变或稍有增加,由于血液稀释而表现低钠血症,此亦属低渗性。
  2. 常见于精神性烦渴,患者大量饮水,肾脏来不及或不能全部排出;脑部的疾病、恶性肿瘤、肺部的病变以及手术、创伤等应激刺激,使ADH分泌异常增多;以及甲状腺功能减退等。稀释性低钠血症患者血容量可略有增加,所以尿钠多不降低,常>20mmol/L血浆渗透压可由正常的285mmol/L降至240mmol/L左右,血清钠常在130~140mmol/L或更低。[2]

低血钠性钠总量增高

  1. 此原发因素是钠潴留,而水潴留>钠潴留,并导致血钠降低,又称膨胀性低钠血症
  2. 常见于充血性心力衰竭,肝硬化失偿期,肾病综合征和急性、慢性肾衰竭。此种低钠血症多为渐进性,常可在一定的低渗状态下维持新的平衡。患者常合并低血钾,低蛋白血症,尿量不多,尿钠常<20mmol/L,尿钾高,尿相对密度高。

无症状性低钠血症

  1. 主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核、晚期肿瘤、恶病质、营养不良等,此机理不太清楚,故有人称其为特发性低钠血症。
  2. 无症状性低钠血症的命名欠妥,因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例,亦无症状表现。

假性低钠血症

高脂血症高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖甘露醇存在时,使血钠浓度降低,此称假性低钠血症。一般情况下血清总脂达60g/L或血清总蛋白达140g/L时,血钠浓度下降约5%。

脑性盐耗损综合征

由下视丘或脑干损伤引起,导致肾脏的神经调节发生障碍,远端肾小管出现渗透性利尿,排出的尿中钠含量增高,而血液中降低。[3]

常见疾病

重度肺结核、晚期肿瘤恶病质营养不良高脂血症高蛋白血症等。

诊断

详细询问病史

  1. 了解患者的水、钠摄入与排出情况,如有无呕吐、腹泻肠瘘及引流,水分的摄入与盐的补充情况。
  2. 患者有无心、肝、肾脏疾患,肺癌脑外伤脑肿瘤脑部炎症,应激刺激或糖尿病的病史。
  3. 了解利尿剂的使用,以及服用氯磺丙脲、长春新碱、卡马西平等情况。

鉴别诊断

胃肠道疾病

呕吐、腹泻、肠道引流,大量消化液的丢失,是临床上低钠血症常见的病因。应注意鉴别胃肠道疾病有无并发低钠血症。

急性和慢性肾障碍

不论急性或慢性肾衰竭都可致肾脏浓缩和稀释功能障碍,使水、钠代谢发生紊乱,可根据病史、尿钠及尿常规的检查,肾功能测定予以鉴别。

肾小管酸中毒

  1. 此病由于肾小管泌氢和回吸收碳酸氢盐的功能降低,而导致低钠血症。
  2. 可根据高氯血症性酸中毒碱性尿血尿素氮与肌酐正常,血清钾、磷降低和碱性磷酸酶增高进行诊断。必要时做氯化胺试验以确定其类型。

特发性低钠血症

常伴发各种慢性病的结核病、癌、营养不良、年老体衰。血钠降低程度较轻,肾脏浓缩和稀释功能正常,但限制水的摄入不能纠正低钠血症。此外还应与精神性烦渴,糖尿病酮症,甲状腺功能减退,Addision病及抗利尿激素分泌失常综合征相区别,它们也同样可以引起低钠血症。[4]

检查

体格检查

  1. 低钠血症轻者可无明显症征表现,或只表现疲乏无力厌食恶心嗜睡,重者可出现神志不清谵妄、喷射性呕吐、惊厥、昏迷。
  2. 体格检查应注意体重和皮肤的改变,如皮肤的弹性、 水肿或脱水的各种症征。
  3. 如出现心率、颈静脉充盈度和血压的变化,提示已有循环功能的障碍,说明病情已发展到严重阶段。

实验室检查

  1. 血清钠浓度<135mmol/L者为低钠血症。最好多次测定以排除实验误差并进行追踪观察。
  2. 血液的检查还应包括血清钾、氯化物血糖血浆蛋白肌酐尿素氮等。
  3. 还应做红细胞计数、血红蛋白测定及血细胞压积,提示血液稀释及血容量的变化。
  4. 低钠血症常伴有低渗,血浆渗透压<275mmol/L尿钠测定有助于鉴别肾性和肾外性失钠,前者尿钠常>20mmol/L,后者尿钠常<20mmol/L。
  5. 尿常规检查有助于了解肾脏是否有病变,对尿量多而尿相对密度高者必须检查尿糖和酮体。对疑有肾小管酸中毒的患者应做氯化胺负荷试验。

治疗

治疗措施

  1. 去除病因。
  2. 纠正低钠血症。
  3. 对症处理。
  4. 治疗合并症。

临床表现

  1. 血钠在125mmol/L以上时,极少引起症状;钠在125~130mmol/L时,也只有胃肠道症状,主要症状为软弱乏力恶心呕吐头痛嗜睡、肌肉痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。
  2. 脑细胞水肿表现为抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状,严重可出现脑幕疝
  3. 血容量缩减,可出现血压低、脉细速和循环衰竭,同时有失水的体征。

日常护理

  1. 按医嘱增加排出量。
  2. 按医嘱限制摄入量。
  3. 按医嘱给予利尿治疗。
  4. 观察低钠血症的症状和体征:发冷出汗眼窝凹陷心动过速脉细弱体重减轻腹部痉挛腹泻、少尿或无尿头痛谵妄疲乏休克等。
  5. 维持进出量平衡。
  6. 采取安全措施。
  7. 把床放至最低位置。
  8. 升高床边护栏。
  9. 注意低钾血症的症状和体征。
  10. 注意代谢性碱中毒的症状和体征。

视频

低钙血症-病因,症状,诊断,治疗,病理

参考文献