小兒慢性肉芽腫病

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小兒慢性肉芽腫病（chronic granulomatous disease, CGD）是致死性遺傳性白細胞功能缺陷。臨床主要特徵為患兒對各種過氧化氫酶陽性菌屬，如葡萄球菌、沙雷菌、曲酶屬等高度敏感，反覆發生慢性細菌感染，感染局部形成慢性肉芽腫，以皮膚、肺及淋巴結廣泛肉芽腫性損害為特點。發病多在2歲以內，少數可晚至10歲以後。

目錄

臨床表現

1.感染 通常在生後數月出現臨床表現，大多數CGD患兒在出生後第1年內至少會發生一次嚴重的感染，確診CGD可能會延遲至青春期或成年後，甚至60歲才確診，最初是耳和鼻周圍皮膚濕疹樣改變，逐漸進展為化膿性皮炎，形成瘢痕伴局部淋巴結腫大，感染反覆發作，形成肉芽腫，其特徵為吞噬細胞內存在棕黃色顆粒和泡沫形成，肺部感染(包括反覆發生的肺炎，肺門淋巴結病，膿胸，以及肺膿腫)最為常見，其他有消化道感染(潰瘍性口腔炎，齒齦炎，腸炎和結腸炎，甚至伴有肛瘺)，慢性鼻炎和結膜炎也常發生，膿腫形成是CGD的重要表現，可發生在機體的任何部位，尤其常見於肝臟，脾臟，肺及骨骼，麴黴性肺炎相當普遍，麴黴導致的腦膿腫往往是致命的，引起CGD患兒發生感染的病原體為過氧化氫酶陽性細菌，因能滅活過氧化物，故持續存在於CGD患兒的中性粒細胞內，從而成為慢性炎症和肉芽腫形成的發源地，最常見為金黃色葡萄球菌，沙門菌屬，大腸埃希桿菌，假單胞菌屬和曲菌，此外，出色素桿菌屬，分枝桿菌，放線菌屬等不常見的細菌也是該病的致病菌。

2.其他表現 胃竇狹窄引起梗阻相當普遍，肉芽腫擴散還可引起食管，小腸和輸尿管的阻塞，患兒身材矮小，成為一個重要的主訴，有報道並發系統性或盤形紅斑狼瘡，以及幼年型類風濕性關節炎者， 嬰幼兒反覆發生皮膚，臟器的化膿性感染，伴肝脾腫大者，應做四唑氮藍實驗，篩查白細胞功能，再結合相應的X線檢查確診。

併發症

反覆並發各種嚴重感染，如肺炎，膿胸，肺膿腫，腸炎和結腸炎，可至肛瘺，常見於肝臟，脾臟，肺及骨骼發生膿腫，發生腦的麴黴膿腫，食管，小腸和輸尿管可發生阻塞，常致身材矮小，並發紅斑狼瘡，幼年型類風濕性關節炎等。

病理病因

(一)發病原因

正常人吞噬細胞具有不依賴氧殺菌和依賴氧殺菌兩套殺菌系統，一般情況下，依賴氧殺菌系統更為重要，CGD患者的吞噬細胞NADPH氧化酶活性顯著降低，甚至缺乏，NADPH氧化酶是吞噬細胞在吞噬過程中觸發「呼吸爆發」的重要酶，NADPH氧化酶活性降低或缺乏，「呼吸爆發」受損，不能產生足量的活性氧，過氧化氫，致吞噬細胞依賴氧殺菌功能降低，吞噬細胞吞噬微生物後不能有效地殺滅微生物，導致患者對細菌，真菌易感性增高，發生反覆慢性感染，吞噬細胞NADPH氧化酶由兩個細胞色素b膜亞單位(h亞單位，22kDa及β亞單位，91kDa)和兩種胞漿可溶性協同因子(67kDa，47kDa)構成，91kDa亞單位由性染色體CGD基因編碼，80%～90%的細胞色素b貯存在中性粒細胞特異顆粒中，分子生物學研究發現，NADPH氧化酶缺乏者在不同的病例該酶的分子缺陷有差別，且與本病的遺傳方式有關。

(二)發病機制

正常粒細胞對細菌吞噬，脫顆粒產生過氧化氫，並在吞噬細菌後釋放新生態氧，使碘，氯化合物氧化為游離的碘和氯，形成完整的過氧化氫-過氧化物酶-碘離子殺菌系統，本病由於缺乏葡萄糖氧化酶，不能產生過氧化氫，以致對不能產生過氧化氫的細菌如金黃色葡萄球菌，白色念珠菌，克雷白桿菌，E組大腸埃希桿菌，黏質沙雷菌等的殺菌功能，但對能產生過氧化氫的鏈球菌，肺炎球菌仍有殺滅作用，總之，是有粒細胞內過氧化物殺菌力缺乏而造成的疾病，性聯隱性遺傳的慢性肉芽腫病的各亞型均是由於編碼細胞色素b的qp91-phox亞單位基因突變引起，該基因被命名為CYBB(MIM306400)，含有13個外顯子，位於X染色體xp211.1，約占30kb，根據多中心國際數據庫對261例性聯CGD患兒的分析結果，該基因突變存在明顯的異質性，多有家族特異性，基因缺失，錯入突變和無意義突變發生率接近，分別占全部突變的20%；剪切為點突變(16%)和插入(10%)，則占剩餘突變的大部分，目前還發現存在兩種調節突變，CyBB基因突變的分布無明顯的突變熱點，似乎有一定的隨機性。

總之，大多數性聯CGD是由於CyBB編碼區和剪接區突變引起，而不是由基因調空區發生缺失引起，大多數突變影響mRNA和(或)該蛋白的穩定性，qp91-phox基因突變的多樣性與性聯CGD的臨床異質性相平行，利用四唑氮藍試驗(NBT)和流式細胞儀對O2產量進行分析發現的5%病人，中性粒細胞呼吸爆發活性正常；95%粒細胞缺乏呼吸爆發活性，細胞色素b的總量約為正常的5%，推測可能只有少量細胞克隆有細胞色素b水平正常，呼吸爆發活性完全，調空區突變將不利於細胞色素b的表達。

檢查 本病患兒白細胞計數常增高。氧化酶異常和粒細胞功能異常，一般用下列實驗驗證，以輔助診斷：

1.吞噬後氧化代謝的異常（四唑氮藍的定性與含量實驗）

正常中性粒細胞吞噬此染料後能使之還原形成黑色沉澱物，而患兒的中性粒細胞無此功能。可疑攜帶者也可用化學方法提取四唑氮藍進行光電比色做定量檢查。

2.氧電極或華柏儀

測定中性粒細胞吞噬後的耗氧量。正常人耗氧明顯，本病患兒不明顯。測定患兒中性粒細胞中細胞色素b的含量可作CGD分型的依據。有時還需測定中性粒細胞膜和胞漿顆粒游離細胞氧化酶活性，一旦疑為胞漿顆粒缺陷可用已知的p47-phox或p67-phox缺陷的胞漿顆粒對游離細胞系統進行免疫印跡分析或補償研究來確定哪種組分有缺陷。

3.中性粒細胞的殺菌缺陷

白細胞與金黃色葡萄球菌的孵育實驗。正常白細胞培養1小時後細胞內細菌僅剩10%，而患兒則有80%細菌未被消滅。

4.髓細胞cDNA或基因組DNA進行分子遺傳學分析

可協助診斷及分型，並可確定突變部位。可從胎兒絨毛膜或羊水細胞提取DNA做產前診斷。

5.NBT實驗和取胎盤血分析。

6.X線

大部分患兒肺部有異常。肺慢性肉芽腫早期表現為肺的淋巴結腫大，肺門周圍炎，肺野可見邊緣清楚的圓形陰影，可發展為包裹性肺炎、肺膿腫。後期表現為斑片狀陰影，有明顯相互融合的趨勢，但較少波及整個肺葉。

診斷鑑別

嬰幼兒反覆發生皮膚、臟器的化膿性感染，伴肝脾腫大者，應做四唑氮藍實驗，篩查白細胞功能，再結合相應的X線檢查確診。確診CGD可能會延遲至青春期或成年後才確診。

根據臨床表現及檢查進行診斷。

鑑別

1.G6-PD缺乏症： 患者白細胞G6-PD活性也降低，一般為正常的80%左右，這種病人容易發生溶血性貧血及反覆感染，由於酶的缺乏，白細胞中測不到單磷酸己糖旁路的代謝活動，它不能為亞甲藍糾正，以此和CGD區別。

2.白細胞穀胱甘肽過氧化酶缺乏症： 病情較CGD輕，家族中無雜合子患者。

3.家族脂色素組織細胞增生症： 起病晚，僅女性發病，其粒細胞缺陷與CGD相似。

治療

重點在預防和治療感染，一旦發生感染，應立即用廣譜抗生素，以雙氯西林(雙氯青黴素)，頭孢三代和利福平更有效，近來發現磺胺異噁唑能促進患兒吞噬細胞的殺菌能力，白細胞介素-α也可增強中性粒細胞殺菌力，此外輸注白細胞及骨髓移植對此病有益，非格司亭(粒系集落刺激因子)可減少感染或縮短病程，終歸不能長久應用，腎上腺皮質激素不宜使用，它可加重粒細胞功能缺陷。

1.抗生素治療

重點在預防和治療感染。CGD患兒一旦發生感染需要進一步強有力的抗感染治療，包括發現致病菌和藥物敏感試驗。應立即用廣譜抗生素，以雙氯西林、頭孢三代和利福平更有效。

2.干擾素治療

人重組干擾素-γ可增加NADPH氧化酶活性，明顯降低感染發生頻率和嚴重程度。用量為重組人干擾素-γ50U/m2，皮下注射，每周3次。

3.白細胞輸入和輸血治療

輸血可糾正持續重症感染導致的貧血。輸注白細胞可用於控制危及生命的感染，有報道稱輸注白細胞與干擾素聯合使用，成功治癒CGD患兒並發多發性肝膿腫。

4.基因治療和骨髓移植

患兒的造血幹細胞轉染反轉錄病毒包裝的野生靶基因，可在體外分化為成熟的中性粒細胞和單核細胞，其NADPH氧化酶活性得到糾正。幹細胞成功移植後可提高患兒循環NBT陽性細胞，改善患兒的臨床症狀。

5.阻塞性病變的治療

抗生素和口服激素治療可緩解胃腸道阻塞和泌尿道阻塞症狀，外科手術可用於治療CGD患兒的阻塞性病變，但術後併發症較為常見。柳氮磺吡啶啶可用於治療胃幽門阻塞。腎上腺皮質激素不宜使用，它可加重粒細胞功能缺陷。

預後

嚴重的細菌感染和真菌感染是CGD患兒的主要問題。病程一般5～7年，女性預後好。

疾病預防

CGD為一類遺傳性疾病，應採取遺傳病防治措施，預防應從孕前貫穿至產前：婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括血清學檢查(如乙肝病毒，梅毒螺旋體，艾滋病病毒)，生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)，普通體檢(如血壓，心電圖)以及詢問疾病家族史，個人既往病史等，做好遺傳病諮詢工作，孕婦儘可能避免危害因素，包括遠離煙霧，酒精，藥物，輻射，農藥，噪音，揮發性有害氣體，有毒有害重金屬等，在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查，血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查，一旦出現異常結果，需要明確是否要終止妊娠；胎兒在宮內的安危；出生後是否存在後遺症，是否可治療，預後如何等等，採取切實可行的診治措施。

護理

1)避免近親結婚，有家族史的孕婦，可早期給予干預。建議做產前檢查。

2)加強護理和營養以提高患者的抵抗力和免疫力。

3)預防感染應注意隔離，儘量減少與病原體的接觸。